鄭四化

（中國人民解放軍第988醫(yī)院骨科 河南開封 475000）

腰椎間盤突出癥屬于骨科常見病，多發(fā)于中老年人群，早期多進行保守治療，經(jīng)治療無效后，則可采用外科手術治療，主要包括現(xiàn)代微創(chuàng)與傳統(tǒng)手術。其中小切口開窗術是傳統(tǒng)手術常用術式之一，但其手術創(chuàng)傷大、手術用時長、出血量多，給患者帶來了較大痛苦[1～2]。近年來，隨微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術逐漸應用于腰椎間盤突出癥患者的治療中，取得一定療效[3]。基于此，本研究選取我院收治的腰椎間盤突出癥患者為例，旨在觀察經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術與小切口開窗術在腰椎間盤突出癥患者治療中的應用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月～2018年1月我院收治腰椎間盤突出癥患者198例為研究對象，根據(jù)手術方案不同分為經(jīng)皮組和小切口組，每組99例。經(jīng)皮組男59例，女40例；年齡56～75歲，平均（66.58±4.12）歲；突出節(jié)段：L2～L36 例，L3～L432 例，L4～L544 例，L5～S117 例；小切口組男 56 例，女 43 例；年齡 55～75歲，平均（65.46±4.32）歲；突出節(jié)段：L2～L38 例，L3～L430 例，L4～L540 例，L5～S121 例。兩組年齡、性別、突出節(jié)段等一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準：經(jīng)X線片顯示椎間隙變窄，經(jīng)MRI、CT檢查顯示單節(jié)段腰椎間盤突出；患者及其家屬均知曉本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：伴肝、腎功能嚴重不全者；存在惡性腫瘤者；伴有骨折或腰椎感染者；存在手術禁忌證者。

1.3 治療方法

1.3.1 小切口組 行小切口開窗術治療。具體方法如下：患者行全麻，俯臥位，并腹部懸空，消毒并鋪巾，C臂機定位間隙，以此作為手術中心點，于患者后正中作一長度約4 cm切口，切開皮膚至腰背筋膜，對患側肌肉與椎旁韌帶進行剝離，置入椎板拉鉤，并充分暴露術野，咬除椎板，露出黃韌帶并切除，同時將神經(jīng)根與硬膜囊拉向內側，暴露椎間盤，并取出髓核，對神經(jīng)根進行探查，檢查無壓迫后，用生理鹽水沖洗，止血，引流管置入，創(chuàng)口縫合，無菌敷料包扎，術畢。術后給予抗生素治療，且術后24 h后根據(jù)患者情況拔除引流管。

1.3.2 經(jīng)皮組 行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術治療。具體方法如下：行局部浸潤麻醉，取俯臥位，且腹部懸空，行常規(guī)消毒并鋪巾。在C臂機下畫出髂嵴線、棘突線及椎間盤上緣水平線，并在 L4～L5、L5～S1旁開12～14 cm 位置進針，L2～L3、L3～L4旁開約 8～10 cm 位置進針，對于肥胖及椎間孔狹小患者，進針旁開距離應相應加長。1%利多卡因逐層麻醉，經(jīng)18 G穿刺針腔置入導絲，穿刺針拔出，留置穿刺腔。以導絲為中心作皮膚切口（0.8 cm），依次擴張手術通道，環(huán)鋸切除下位關節(jié)突外側骨質，并擴大椎間孔。采用工作套管（0.7 cm），通過該套管置入孔鏡，以探查受壓的神經(jīng)根及突出的髓核組織，使用髓核鉗徹底清除椎間盤髓核，并行減壓操作。深入椎間隙，取出松散髓核，松解神經(jīng)根，射頻消融刀進行止血，常規(guī)消毒，縫合手術切口，無菌敷料包扎。術后抗生素治療，術后3 d佩戴高腰腰圍開始下床活動。

1.4 觀察指標 觀察兩組手術前后疼痛程度、術后6個月臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效評估標準 （1）利用疼痛視覺模擬評分（VAS）量表對手術前后疼痛程度進行評分：0分，為無疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。滿分計10分，評分越低，則疼痛程度越輕。（2）采用腰椎功能（Macnab）量表與疼痛視覺模擬量表（VAS）評分結合進行評估：VAS評分0分，且日常活動不受限，為優(yōu)；VAS評分1～3分，且運動不受限，正常生活不受影響，為良；VAS評分4～6分，運動受限，日常生活受影響，為可；VAS評分7～10分，無法正常生活，為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)以SPSS24.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS疼痛評分比較 術前兩組VAS疼痛評分相比，無顯著性差異（P＞0.05）；術后3 d、術后3個月及術后6個月，兩組VAS疼痛評分均明顯降低，P＜0.05，且評分呈現(xiàn)逐漸降低趨勢；術后同期兩組VAS疼痛評分相比，無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組VAS疼痛評分比較（分，s）

表1 兩組VAS疼痛評分比較（分，s）

注：與同組術前相比，*P＜0.05；與小切口組術后相比，#P＞0.05。

組別 n 術前 術后3 d 術后3個月 術后6個月經(jīng)皮組小切口組99 99 7.20±1.31 7.28±1.34 4.12±1.26*#4.40±1.31*2.31±1.19*#2.41±1.25*1.15±0.05*#1.16±0.04*

2.2 術后6個月兩組療效比較 經(jīng)皮組優(yōu)良率明顯高于較小切口組，P＜0.05。見表2。

表2 術后6個月兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 經(jīng)皮組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于小切口組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為感覺障礙、下肢疼痛及腰痛等癥狀，且多數(shù)患者通過藥物保守治療后，疼痛癥狀可在一定程度上得到緩解，但仍有部分患者需要手術進行治療[4]。

小切口開窗術廣泛用于切除椎旁脫出髓核組織，解壓神經(jīng)根，起到緩解臨床癥狀，從而達到治療的目的，且在術野清晰度方面具有顯著優(yōu)勢，臨床療效良好，目前已成為治療腰椎間盤突出癥主要術式[5]。但小切口開窗術在臨床操過程中，也存在不足，術中為取得操作空間，需較大程度地剝離患者椎旁肌肉組織，術后形成大量瘢痕，不利于恢復，且并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術等微創(chuàng)手術技術的研究及應用得到極大的提升，已逐漸成為治療腰椎間盤突出癥的主要術式，該術式是內窺鏡影像系統(tǒng)與腰椎經(jīng)皮穿刺技術相結合的微創(chuàng)技術，可在局部麻醉下進行手術操作，可避免全麻帶來的危害，同時，也降低了對患者身體條件的硬性要求[6]。此外，若患者術中出現(xiàn)肢體麻木、放射痛等神經(jīng)刺激癥狀時，能及時做出反應，可有效減少手術中的神經(jīng)損害，從而提高手術安全性[7]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮組優(yōu)良率明顯高于小切口組，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于小切口組，P＜0.05。表明相比小切口開窗術而言，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥，可有效提高近期療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。分析其原因主要在于：（1）經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術在手術過程中，無需較大程度剝離椎旁肌肉，能有效避免對關節(jié)突、黃韌帶、椎板等組織破壞，減輕手術創(chuàng)傷，利于術后恢復，減輕術后疼痛感，減少并發(fā)癥發(fā)生；（2）術中行0.8 cm切口作為椎間孔操作，手術切口小，可減少相關組織損傷，術后恢復快，同時也能保持患者脊柱節(jié)段穩(wěn)定性。綜上所述，與小切口開窗術相比，腰椎間盤突出癥患者行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術治療，療效確切，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，具有臨床推廣運用價值。