朱連雨 余尚貞 高芳瑜

（暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院 廣東江門 529001）

神經(jīng)危重癥患者多發(fā)于中老年人群，發(fā)病前往往合并各種慢性疾病，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。而在發(fā)病后又常伴隨意識障礙，出現(xiàn)中樞性發(fā)熱、吞咽困難或者肢體偏癱等，而導(dǎo)致進食困難或不欲進食，加重營養(yǎng)不良[1]。營養(yǎng)支持是危重癥患者治療的重要環(huán)節(jié)，它主要通過給機體代謝提供所需的能量與微量元素等，維持組織器官結(jié)構(gòu)完整與功能，并且調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抵抗力，從而影響疾病的轉(zhuǎn)歸。目前認為腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）是營養(yǎng)支持的首選方式[2]。但在應(yīng)激狀態(tài)下，神經(jīng)危重癥患者普遍存在胃腸功能障礙，阻礙了EN早期有效實施。本研究對神經(jīng)危重癥患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時給予艾灸治療，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2017年10月我院收治的60例神經(jīng)危重癥患者為研究對象，隨機分對照組和治療組各30例。對照組男20例，女10例；年齡45～76歲，平均年齡（63.40±8.18）歲；APACHEⅡ評分（24.93±7.46）分。治療組男18例，女 12例；年齡 50～78歲，平均年齡（64.17±6.95）歲；APACHEⅡ評分（24.20±7.43）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標準 臨床診斷是神經(jīng)系統(tǒng)疾病；胃腸道功能存在或部分存在，但需要經(jīng)鼻胃管進行營養(yǎng)支持；入住NICU時間預(yù)計超過1周；簽署知情同意書。

1.3 排除標準 胃腸功能障礙患者；血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者；合并肝、腎功能不全，有免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤或者需要長期服用免疫抑制劑患者；局部皮膚感染無法實施艾灸治療患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 營養(yǎng)支持方法參考2016年成人危重癥病人營養(yǎng)支持治療實施與評價指南進行：入院后24 h內(nèi)，經(jīng)鼻胃管抽吸胃潴留量＜100 ml時開始鼻飼EN支持。EN液采用能全力（紐迪希亞公司），使用營養(yǎng)泵泵入。根據(jù)患者耐受程度調(diào)整泵速，目標熱量為30 kcal/（kg·d）。第1天為目標喂養(yǎng)量的1/4，患者耐受后，每天增加目標喂養(yǎng)量的1/4到目標喂養(yǎng)量為止[3]。

1.4.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸治療。取穴：雙側(cè)足三里、雙側(cè)天樞、神闕、中脘、關(guān)元。采用懸起溫和灸，距皮膚約2～3 cm，以不灼傷皮膚為度，2次/d，每穴30 min，連續(xù)治療7 d。

1.5 觀察指標 （1）記錄兩組患者消化道出血、嘔吐、腹瀉、胃潴留等胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況以及營養(yǎng)達標時間（即營養(yǎng)支持達到目標熱量30 kcal/（kg·d）時間）。（2）分別于治療后檢測兩組外周血淋巴細胞計數(shù)（TLC），免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM，補體 C3、C4和淋巴細胞亞群 CD4+、CD4+/CD8+。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率及營養(yǎng)達標時間比較兩組消化道出血、腹瀉發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；治療組嘔吐、胃潴留發(fā)生率及營養(yǎng)達標時間均明顯低于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率及營養(yǎng)達標時間比較）

表1 兩組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率及營養(yǎng)達標時間比較）

組別 n 消化道出血[例（%）]腹瀉[例（%）]嘔吐[例（%）]胃潴留[例（%）]營養(yǎng)達標時間（d）對照組治療組χ2/t P 30 30 9（30.00）7（23.33）0.341 0.771 7（23.33）3（10.00）1.920 0.299 12（40.00）4（13.33）5.455 0.039 13（43.33）5（16.67）5.079 0.044 5.73±0.91 4.77±0.86 4.199 0.000

2.2 兩組治療前后免疫功能比較 治療前，兩組各項免疫指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；治療后，治療組 TLC 計數(shù)、IgG、IgA、C3、C4、CD4+和CD4+/CD8+比值明顯高于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組IgM比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組治療前后免疫功能比較

表2 兩組治療前后免疫功能比較

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05。

免疫指標 對照組（n=30）治療前 治療后治療組（n=30）治療前 治療后TLC數(shù)（×109/L）IgG（g/L）IgA（g/L）IgM（g/L）C3（g/L）C4（g/L）CD4+（%）CD4+/CD8+1.86±0.22 8.48±2.45 1.58±0.85 1.08±0.05 0.76±0.23 0.25±0.15 33.82±7.07 1.25±0.43 2.14±0.12 12.12±2.68 1.92±1.32 1.18±0.25 0.85±0.27 0.32±0.21 38.32±5.21 1.60±0.34 1.86±0.19 8.52±3.02 1.59±0.83 1.06±0.02 0.75±0.25 0.27±0.13 33.78±7.10 1.26±0.40 2.81±0.15*14.25±3.25*2.22±1.38*1.38±0.95 1.05±0.15*0.45±0.09*44.45±7.78*2.22±0.35*

3 討論

神經(jīng)科危重癥患者常常合并有意識及精神障礙、中樞性高熱、吞咽困難、肢體偏癱等，影響進食而導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險[1]。同時危重癥患者處于應(yīng)激狀態(tài)，基礎(chǔ)能量消耗增加，容易出現(xiàn)低蛋白血癥及負氮平衡，從而導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險增加和營養(yǎng)不良，最終引起患者免疫功能下降、原發(fā)病加重和并發(fā)癥的出現(xiàn)[3]。而且神經(jīng)內(nèi)分泌及胃腸功能的紊亂，常導(dǎo)致胃腸平滑肌松弛、消化和吸收障礙，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。由于胃腸黏膜血管收縮、血流量減少，腸黏膜屏障功能破壞會出現(xiàn)菌群易位發(fā)生腸源性感染，進而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征[4]。有研究證實[5]，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護腸黏膜結(jié)構(gòu)完整性，減少腸源性感染的發(fā)生，早期使患者營養(yǎng)達標能夠改善危重癥患者的結(jié)局。但在臨床中，雖然給予傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，機體的免疫防御和腸道屏障功能卻沒有得到有效的改善，患者的預(yù)后仍然較差，其原因主要為神經(jīng)危重癥患者胃腸道受到打擊可改變其運動、消化和吸收功能而致不能耐受。因此，采用有效方法，幫助改善患者胃腸功能，促進早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施，提高免疫功能具有重要意義。

艾灸對胃腸功能障礙及免疫功能障礙患者的治療及經(jīng)驗總結(jié)有較多記載，是將艾絨點燃后放置或靠近于體表腧穴或病變部位進行燒灼或熏褽的治療方法。艾灸主要具有以下幾個作用[6]：（1）熱輻射作用，艾灸產(chǎn)生的熱輻射具有溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、止痛散結(jié)的功效；（2）芳香開竅作用，中醫(yī)認為艾條屬溫性，艾葉燃燒產(chǎn)生的芳香氣味，具有通暢十二經(jīng)絡(luò)的作用，有助于祛除寒氣及溫補中氣，改善腹脹等癥狀；（3）艾灸可以刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善機體功能。此外，《靈樞·經(jīng)脈》中提到“灸則強食生肉”，表明灸法可以改善食欲，從而增強和提高機體抵抗力?！夺t(yī)學(xué)入門》也說：“凡一年四季各要熏一次，之氣堅固，百病不生。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[7～8]，艾灸可以改善胃腸動力，調(diào)整機體臟腑功能，增強免疫力。薛蓮等[9]對腹腔鏡全麻術(shù)后患者在不同時機采用艾灸治療，可促進患者的胃腸功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組消化道出血、腹瀉發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組嘔吐、胃潴留發(fā)生率及營養(yǎng)達標時間均明顯低于對照組（P＜0.05）；治療前，兩組各項免疫指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組TLC計數(shù)、IgG、IgA、C3、C4、CD4+和 CD4+/CD8+比值明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組IgM比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明艾灸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)能改善神經(jīng)危重癥患者免疫功能，減少營養(yǎng)支持期間胃腸道反應(yīng)發(fā)生率。