汪仲偉

（河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 南陽(yáng) 473000）

腦動(dòng)脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血可引發(fā)患者急性神經(jīng)功能障礙，威脅生命健康安全[1]。目前，對(duì)于腦動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血主要的治療方法是動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，但動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)會(huì)引起腦積水，甚至腦血管痙攣，致使患者局部腦組織出現(xiàn)缺氧缺血，嚴(yán)重影響預(yù)后[2]。故本研究重點(diǎn)分析腦動(dòng)脈瘤夾閉后腦脊液引流對(duì)患者腦血流參數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月～2017年12月收治的腦動(dòng)脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者120例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分成觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組男28例，女32例；病灶位置：前交通動(dòng)脈29例，中動(dòng)脈12例，后交通動(dòng)脈19例。對(duì)照組男29例，女31例；年齡30～68歲，平均（57.84±3.61）歲；病灶位置：前交通動(dòng)脈30例，中動(dòng)脈13例，后交通動(dòng)脈17例。兩組一般資料比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）診斷為腦動(dòng)脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血確診病例；具有明確的腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)手術(shù)指征；術(shù)前未因其他疾病服用相關(guān)藥物；患者家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等主要臟器嚴(yán)重性疾病患者；患者及家屬非自愿參加本研究患者。

1.3 治療方法 兩組均予腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)：全麻，氣管插管，固定頭部后，顯微鏡下采用翼點(diǎn)入路，解剖外側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池、視交叉池，充分暴露載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端，夾閉動(dòng)脈瘤。觀察組動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后，在腰大池放置引流管，縫合腦硬膜，行腦脊液引流，控制引流量 200～300 ml/d，持續(xù)引流 1～3 d，引流時(shí)嚴(yán)密關(guān)注患者引流情況，預(yù)防脫水和出血。對(duì)照組術(shù)后，直接縫合腦硬膜，于腦硬膜外留置引流管，持續(xù)引流1～3 d。兩組術(shù)后均予尼莫地平注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20140105）20 mg，于24 h內(nèi)持續(xù)微泵靜注，連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后7d手術(shù)側(cè)腦血流指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）血流檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用經(jīng)顱多譜勒超聲儀（上海德安，型號(hào)DA2001，探頭頻率2 MHz）進(jìn)行檢測(cè)，包括檢測(cè)患者手術(shù)側(cè)腦動(dòng)脈收縮期血流峰速度（Vs）、平均血流速度（Vm）、舒張期血流峰速度（Vd）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）等腦血流參數(shù)，取樣深度為術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈50～70 mm。（2）在排除原發(fā)性腦萎縮情況下，符合下列條件之一即可診斷為腦積水：雙側(cè)腦室額角尖端距離＞45 mm；雙側(cè)尾狀核內(nèi)緣距離＞25 mm；第三腦室寬度＞6 mm；第四腦室寬度約為20 mm。符合以下條件可診斷為腦血管痙攣：患者術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)又惡化；排除腦部再次出血；手術(shù)側(cè)中動(dòng)脈平均血流速度＞120 cm/s。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后7d手術(shù)側(cè)腦血流指標(biāo)比較 術(shù)后7 d，觀察組術(shù)側(cè) Vs、Vm、Vd、PI、RI等腦血流參數(shù)水平均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后7 d手術(shù)側(cè)腦血流指標(biāo)比較

表1 兩組術(shù)后7 d手術(shù)側(cè)腦血流指標(biāo)比較

組別 n Vs（cm/s） Vm（cm/s） Vd（cm/s） PI RI觀察組對(duì)照組60 60 t P 161.42±22.75 178.49±17.94 4.563 8＜0.05 52.63±10.54 59.41±10.26 3.565 3＜0.05 91.58±22.31 117.63±21.59 6.499 4＜0.05 1.12±0.21 1.33±0.29 4.543 1＜0.05 0.54±0.15 0.69±0.17 5.124 9＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

目前，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是臨床治療腦動(dòng)脈瘤的主要手術(shù)方法[3]。但實(shí)施腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后，仍會(huì)有20%左右的患者并發(fā)腦積水，32%左右的患者并發(fā)腦血管痙攣[4～5]。醫(yī)學(xué)研究證實(shí)[6]，血性腦脊液中的紅細(xì)胞進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，短時(shí)間內(nèi)即可變性，使蛛網(wǎng)膜下腔和蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致血性腦脊液吸收緩慢，形成腦積水。因此，腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后如果能將血性腦脊液迅速排出體外，即可減少蛛網(wǎng)膜顆粒的粘連，降低腦積水的發(fā)生幾率。陳磊等[7]研究證實(shí)，行腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后，從鞍上池持續(xù)引流1～2 d，即可使腦積水的發(fā)生率從22.0%降低到7.7%。

腦血管痙攣是指由于動(dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致血管腔狹窄出現(xiàn)血流渦流，渦流加速時(shí)，出現(xiàn)腦缺血癥狀，渦流減速時(shí)，癥狀消失，是腦動(dòng)脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要致死原因[8]。邊立衡等[9]研究證實(shí)，對(duì)于腦動(dòng)脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦血管痙攣，只要迅速清除血液及其分解產(chǎn)物，減少對(duì)腦膜的刺激，即可得到有效預(yù)防。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組腦積水和腦血管痙攣發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05。提示只要能夠合理引流腦脊液，就能明顯降低腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生機(jī)率，和國(guó)內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果基本一致[10]。治療7 d后，觀察組腦血流各參數(shù)水平均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05?？紤]可能與以下機(jī)制有關(guān)：（1）引流腦脊液有助于緩解受腦脊液壓迫變細(xì)的腦血管管徑得到恢復(fù)，降低血液流速；（2）引流腦脊液有助于清除受創(chuàng)腦組織釋放的血管活性物質(zhì)、前列腺素、氧自由基等，緩解了血管收縮。研究結(jié)果顯示，通過(guò)腦積液引流對(duì)腦血流參數(shù)有明顯改善。說(shuō)明腦脊液引流是腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)防腦積水和腦血管痙攣的重要預(yù)防機(jī)制之一。綜上所述，腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后行腦脊液引流，可明顯改善患者腦血流，降低腦積水和腦血管痙攣等術(shù)后并發(fā)癥，臨床應(yīng)用可顯著改善患者預(yù)后。