張明偉

（河南省鄲城縣人民醫(yī)院婦產科 鄲城 477150）

異位妊娠（Ectopic Pregnancy，EP）指受精卵在宮腔外著床發(fā)育，患者出現(xiàn)停經、出血、疼痛等表現(xiàn)，嚴重者發(fā)生暈厥、休克。EP主要與輸卵管手術、輸卵管炎癥、輸卵管功能異常、受精卵游走等因素有關。近年來EP發(fā)生率逐漸升高，但診斷技術不斷進步，多數(shù)EP可在未破裂前檢出，為藥物及保守手術治療創(chuàng)造條件。甲氨蝶呤為葉酸拮抗劑，可抑制二氫葉酸還原，阻礙一碳基團轉移，干擾DNA生物合成及滋養(yǎng)細胞分裂，引起胚胎死亡，但對包塊較大或血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平較高者療效欠佳[1]。腹腔鏡保守手術可直接清除胚胎組織，避免殘留絨毛阻塞輸卵管。本研究選取我院未破裂EP患者86例，分組探討甲氨蝶呤局部肌肉注射聯(lián)合腹腔鏡保守手術治療未破裂EP患者的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月～2016年8月我院收治的86例未破裂EP患者作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同分為對照組和觀察組，每組43例。對照組年齡 23～35歲，平均年齡（28.74±3.62）歲；初產婦20例，經產婦23例；生育次數(shù)0～3次，平均生育次數(shù)（1.42±0.63）次；妊娠時間 34～47 d，平均妊娠時間（40.21±2.56）d。觀察組年齡 24～34歲，平均年齡（29.15±3.41）歲；初產婦19例，經產婦24例；生育次數(shù) 0～3次，平均生育次數(shù)（1.38±0.59）次；妊娠時間 34～49 d，平均妊娠時間（40.59±2.78）d。兩組患者的年齡、產次和妊娠時間等相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，符合《世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入標準 符合《婦產科學》中EP診斷標準[2]者；B超顯示包塊未破裂，且直徑≤3.5 cm者；單側EP者；腹腔無出血者；有生育要求者；簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 嚴重盆腔粘連者；宮頸或宮角部妊娠者；肝腎功能障礙者；有甲氨蝶呤使用禁忌證者。

1.4 研究方法

1.4.1 對照組 給予甲氨蝶呤（國藥準字H20074231）治療。于胚囊著床處局部肌肉注射甲氨蝶呤50 mg/（m2·d），治療7 d，檢測血β-HCG，若其降低＜15%，重復治療，至血β-HCG正常為止。隨訪1年。

1.4.2 觀察組 給予甲氨蝶呤局部肌肉注射聯(lián)合腹腔鏡保守手術治療。手術方法：氣管插管全麻，取仰臥位，采用Olympus腹腔鏡操作系統(tǒng)，與臍上緣作一小切口，建立人工氣腹，壓力12～14 mm Hg，仔細觀察盆腔狀況，根據(jù)妊娠部位和類型選擇術式，（1）輸卵管傘端擠壓術：用分離鉗擠壓妊娠物，將妊娠物自輸卵管傘端擠出；（2）輸卵管開窗取胚術：于輸卵管表面薄弱處作1～2 cm縱行切口，夾出血塊和妊娠物，沖洗輸卵管腔，電凝止血。取出妊娠物后，于胚囊著床處局部注射甲氨蝶呤20 mg。術后定期復查血β-HCG值；隨訪1年。

1.5 觀察指標及療效判定標準[3]（1）比較兩組的臨床治療效果。（2）比較兩組的血β-HCG值恢復正常時間。抽取患者空腹靜脈血2 ml，以轉速3 000 r/min離心15 min，取血清，-80℃冰箱保存。采用膠體金法測定β-HCG，試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司，嚴格按說明書操作。（3）比較兩組的輸卵管再通率。（4）比較兩組的預后妊娠率。（5）療效判定標準，治愈：腹痛、陰道出血等癥狀消失，血β-HCG值恢復正常，包塊消失或明顯縮?。缓棉D：臨床癥狀消失，血β-HCG值有所降低，包塊縮小；無效：癥狀未改善，血β-HCG值未降低或上升，包塊無變化或增大。總有效率=（治愈例數(shù)+好轉例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組的治療總有效率為97.67%，高于對照組的81.40%，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組β-HCG值恢復正常時間、輸卵管再通率和預后妊娠率比較 兩組隨訪1年，均無病例脫落。觀察組的血β-HCG值恢復正常時間短于對照組，觀察組輸卵管再通率為95.35%，高于對照組的74.42%，觀察組預后妊娠率為41.86%，高于對照組的20.93%，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組β-HCG值恢復正常時間、輸卵管再通率和預后妊娠率比較

表2 兩組β-HCG值恢復正常時間、輸卵管再通率和預后妊娠率比較

組別 n 血β-HCG值恢復正常時間（d）輸卵管再通[例（%）]預后妊娠[例（%）]觀察組對照組t/χ2 P 43 43 8.32±2.41 17.27±4.25 12.012 0.000 41（95.35）32（74.42）6.541 0.011 18（41.86）9（20.93）4.373 0.037

3 討論

有統(tǒng)計顯示，20年來EP的發(fā)病率增長了2～3倍[4]。由于陰道超聲的普及和血β-HCG檢測準確度提升，EP早期檢出率得到提高，為治療未破裂EP提供了有利條件。臨床治療未破裂EP的方法包括藥物治療和腹腔鏡下保守手術治療等。

甲氨蝶呤為治療EP的常用藥物，是一種葉酸還原酶抑制劑，可拮抗二氫葉酸還原酶，抑制二氫葉酸還原成四氫葉酸，阻礙嘧啶與嘌呤合成過程中一碳基團的轉移，干擾DNA合成、蛋白質生物合成和滋養(yǎng)細胞分裂。局部注射甲氨蝶呤可減少滋養(yǎng)細胞增殖，引起胚胎死亡。李曉輝[5]的研究顯示，甲氨蝶呤治療未破裂EP的成功率為75%。本研究結果顯示，采用甲氨蝶呤治療的對照組治療總有效率為81.40%，預后妊娠率為20.93%，療效不甚理想。王玲云等[6]研究顯示，腹腔鏡手術治療EP輸卵管再通率為94.1%，高于使用甲氨蝶呤治療的75.0%。腹腔鏡下觀察病灶術野清晰，可直達妊娠部位，完全清除胚胎組織，并可避免管腔內絨毛殘留和異物損傷局部組織，對卵巢功能無明顯影響，術后血β-HCG可快速降至正常水平。此外，輸卵管具有快速愈合能力，局部電凝輸卵管切口后，輸卵管可再生復通，并能減少輸卵管周圍的組織粘連，確保輸卵管暢通，有利于再次妊娠[7～8]。但腹腔鏡保守手術后可能殘留滋養(yǎng)細胞，導致持續(xù)的EP。因此，術后繼續(xù)局部注射甲氨蝶呤，可殺滅殘留的滋養(yǎng)細胞，徹底治愈。本研究結果顯示，觀察組的血β-HCG值恢復正常時間短于對照組，觀察組輸卵管再通率為95.35%，高于對照組的74.42%，觀察組預后妊娠率為41.86%，高于對照組的20.93%，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05?？梢?，甲氨蝶呤局部肌肉注射聯(lián)合腹腔鏡保守手術治療未破裂EP，可改善治療效果，促進患者血β-HCG值恢復，提高輸卵管再通率和妊娠率。腹腔鏡保守手術需注意以下幾個方面：根據(jù)妊娠部位選擇適當?shù)氖中g方式；滋養(yǎng)細胞多位于近子宮端，切口應足夠長，并反復沖洗輸卵管；行輸卵管開窗取胚術時，電凝長度應比切開長度長0.5 cm左右，有利于減少出血。綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡手術治療EP療效顯著，可促進患者血β-HCG值恢復，提高輸卵管再通率和妊娠率。