周大為 朱錚 苗天文

（河南省舞陽縣人民醫(yī)院普外科 舞陽 462400）

十二指腸憩室為臨床常見疾病，指十二指腸黏膜或其肌層出現(xiàn)缺損，胃腸道長期高壓所致，多發(fā)于十二指腸第2或第3段[1]。手術是十二指腸憩室常用的治療方式，傳統(tǒng)憩室切除術是其常用術式，雖可達到根治目的，但具有一定危險性，且術后并發(fā)癥較多，再次手術風險較高。基于此，本研究對92例十二指腸憩室患者予以腹腔鏡十二指腸憩室曠置術治療，探討其臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年3月～2018年2月收治的92例十二指腸憩室患者為研究對象，根據(jù)手術方案不同分為常規(guī)組和觀察組各46例。觀察組男24例，女22例；年齡20～48歲，平均年齡（34.86±5.12）歲；病程 1～10年，平均病程（5.56±2.10）年；憩室部位：十二指腸第2段內(nèi)側(cè)壁32例，十二指腸第3段內(nèi)側(cè)壁14例。常規(guī)組男25例，女21例；年齡 22～47歲，平均年齡（36.58±5.01）歲；病程 1～10年，平均病程（5.14±2.00）年；憩室部位：十二指腸第2段內(nèi)側(cè)壁30例、十二指腸第3段內(nèi)側(cè)壁16例。兩組性別、年齡、病程、憩室部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）經(jīng)影像學檢查確診；（2）憩室頸部狹小，伴潴留癥狀等；（3）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）存在腹部手術史；（2）伴有凝血功能異常；（3）存在手術禁忌證；（4）伴嚴重心血管或免疫性疾??；（5）肝腎功能不全；（6）癥狀輕微或無癥狀。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 術前血尿淀粉酶、血糖檢查顯示正常；術前凝血功能、心電圖、肝腎功能、血常規(guī)、輸血前四項等檢查結(jié)果均在手術允許范圍內(nèi)；按鋇餐造影、ERCP與十二指腸鏡檢查及臨床體征制定手術方案；術前3 d進行腸道準備，術前30 min應用抗生素。

1.3.2 常規(guī)組 行十二指腸憩室切除術治療：取仰臥位，麻醉后于右上腹直肌旁作手術切口，逐層切開進入腹腔，探查膽道、胰腺、消化道等組織，確認病變情況，確定憩室位置，若憩室位于十二指腸降部內(nèi)側(cè)，解剖內(nèi)側(cè)邊緣及胰腺附著組織，若憩室位于十二指腸降段內(nèi)后方，切開外側(cè)腹膜，游離胰頭后側(cè)、降段，翻開，找到憩室后進行憩室的游離，沿憩室表面采用蚊式血管鉗將周圍組織與其分開，分離操作時盡量避免對膽管、胰管及腸壁造成損傷。完全游離憩室后，切斷憩室頸部，切除時切勿牽拉憩室用力過度，以免切除黏膜過量而造成腸道狹窄，采用0號不吸收線對腸壁切口進行全層間斷式縫合。若腸壁切口較大，橫行方式縫合，縫合時邊緣組織勿過度內(nèi)翻；若憩室頸部直徑較小，切開漿肌層，貫穿縫合結(jié)扎黏膜及其下層，再切除憩室并對漿肌層進行縫合。

1.3.3 觀察組 行腹腔鏡十二指腸憩室曠置術治療：取仰臥位，麻醉成功后于右側(cè)及左側(cè)肋緣下、臍上進行四孔法操作，游離十二指腸，在腹腔鏡輔助下采用直線切割閉合器于幽門下約2 cm處切斷胃幽門及遠部。提起橫結(jié)腸，沿系膜尋找十二指腸懸韌帶，確定空腸起始位；選擇一段空腸，在距十二指腸懸韌帶15 cm處，結(jié)腸前用普迪斯線（3-0）將腸壁幽門遠端漿肌層縫合一針，空腸同擬吻合胃連接作牽引，在胃幽門遠端與擬吻合空腸遠端采用超聲刀分別作直徑約為1 cm的小孔，經(jīng)小孔插入腹腔鏡直線切割閉合器至擬吻合空腸近端與胃近端，對胃幽門遠端和空腸遠端進行吻合，在腹腔鏡輔助下，采用普迪斯線對手術切口進行連續(xù)縫合，腹腔引流管放置，結(jié)束手術。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術療效及手術治療相關指標，包括手術時間、術中失血量、引流時間、住院時間。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術療效及手術治療相關指標比較 92例十二指腸憩室患者經(jīng)手術治療后，均痊愈出院。觀察組手術時間、術中失血量、引流時間及住院時間均顯著低于常規(guī)組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組手術治療相關指標比較

表1 兩組手術治療相關指標比較

住院時間（d）觀察組常規(guī)組組別 n 手術時間（min）術中失血量（ml）引流時間（d）46 46 t P 94.12±18.58 120.25±25.64 5.597 0.000 77.69±20.47 176.42±72.47 8.892 0.000 1.86±0.69 5.47±1.18 17.912 0.000 5.47±1.14 9.36±1.58 13.542 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 常規(guī)組出現(xiàn)腸梗阻3例，經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈；腸瘺3例，2例經(jīng)負壓引流保守治療痊愈，1例再次行腸瘺修補，經(jīng)端腸造瘺后痊愈；急性胰腺炎2例，經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈。觀察組僅出現(xiàn)腸梗阻1例，經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.17%（1/46）顯著低于常規(guī)組 17.39%（8/46），χ2=6.035，P=0.035，差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

十二指腸憩室并發(fā)絞出血、穿孔、窄性腸梗阻者病死風險較高，據(jù)統(tǒng)計，十二指腸憩室并發(fā)穿孔者病死可達20%[2]。臨床治療中，若十二指腸憩室患者生命體征平穩(wěn)可進行胃腸減壓、抗炎、抑酸及禁食等非手術治療，若治療無效則應及時考慮手術。十二指腸憩室切除術是既往臨床常見術式，可達到根治目的，但存在手術暴露不足、手術難度大、手術時間長、術中失血量多等缺陷，且術后易出現(xiàn)急性胰腺炎、十二指腸瘺、胰瘺等并發(fā)癥，部分憩室切除較大者，因縫合張力大而需同時施行腸造瘺術[3～5]。

腹腔鏡十二指腸憩室曠置術是一種新興術式，行十二指腸憩室曠置術后食物可直接進入空腸，避免經(jīng)過十二指腸，繼而通過曠置十二指腸預防食物流入憩室而潴留，還能防止膽胰感染誘發(fā)胰腺炎、膽管炎[6]。此外，該手術保留胃幽門，相比常用的十二指腸憩室曠置遠端胃切除手術而言，不必在胃空腸吻合口再進行布朗式吻合，從而防止膽汁反流、反流性胃炎及殘胃排空障礙，降低殘胃癌發(fā)生風險。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。說明腹腔鏡十二指腸憩室曠置術治療十二指腸憩室患者安全性高，與郭智華等[7]研究具有一致性。并且，該手術操作較為簡單，僅需采用腹腔鏡直線切割閉合器切斷胃幽門遠端，并采用直線切割閉合器對空腸與胃幽門遠端進行腔內(nèi)吻合，且僅進行1次吻合，無需加強漿肌層縫合，從而能夠大幅度縮短手術時間，減少術中失血量，降低對相關組織造成的損傷[8～9]。同時該術式與十二指腸憩室切除術療效相當。本研究結(jié)果還顯示，92例十二指腸憩室患者經(jīng)手術治療后，均痊愈出院；觀察組手術時間、術中失血量、引流時間及住院時間均顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。說明腹腔鏡十二指腸憩室曠置術治療十二指腸憩室患者，療效確切，并可顯著縮短手術時間及術后康復時間，減少術中失血量。綜上所述，相比傳統(tǒng)十二指腸憩室切除術而言，腹腔鏡十二指腸憩室曠置術在治療十二指腸憩室患者中，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床推廣。