楊睿 章詩(shī)富

【摘 要】：腮腺腫瘤為頜面部發(fā)生率較高的腫瘤，該腫瘤一般為良性腫瘤，通過(guò)手術(shù)切除的方式能夠取得較好的治療效果。過(guò)去通常采取的手術(shù)治療方式是解剖面神經(jīng)并切除腮腺淺葉或全葉和腫物切除方式。但是這種切除腫瘤方式存在一些缺陷和副作用，諸如手術(shù)部位容易留瘢痕，不能根除腫瘤細(xì)胞易復(fù)發(fā)，或者導(dǎo)致面癱、Frey綜合征及涎瘺等。因此，臨床提出功能性腮腺腫瘤外科手術(shù)，也就是于圍手術(shù)期保證腫瘤能夠被完全切除的基礎(chǔ)上，采取個(gè)性化的腫瘤切除方式，最大限度的減少腫瘤以外的切除，以及減少對(duì)周圍組織的損害，改善病人術(shù)后的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將結(jié)合我院實(shí)際情況，通過(guò)查閱中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等相關(guān)文獻(xiàn)資料，綜述功能性外科手術(shù)治療腮腺良性腫瘤的研究進(jìn)展。

【中圖分類號(hào)】R739.81 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）05--01

腮腺作為人體中最大的唾液腺，結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜，組織構(gòu)成成分眾多，因此腺體出現(xiàn)腫瘤的時(shí)候其組織學(xué)來(lái)自于不同地方，其中大部分來(lái)自于上皮組織，少部分來(lái)自于間皮組織。根據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]顯示有80%的腮腺腫瘤屬于良性的，80%以上的腫瘤發(fā)生于腮腺淺葉，最為常見(jiàn)的是多形性腺瘤和Warthin瘤。在臨床治療中，采取手術(shù)切除的方式是最為有效的。自二十世紀(jì)末至今，為了盡可能的保留腮腺功能，手術(shù)切除治療腮腺腫瘤的方式已經(jīng)得到很大改進(jìn)。回首過(guò)去一百多年的腮腺腫瘤手術(shù)的發(fā)展歷程，良性腫瘤的切除范圍從最初的單純摘除術(shù)（剜除術(shù)）到后來(lái)的腺葉切除術(shù)，再到現(xiàn)在所采取的功能性腮腺部分切除術(shù)，這并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的從小到大又從大到小的簡(jiǎn)單重復(fù)過(guò)程，更不是技術(shù)倒退的過(guò)程。在過(guò)去的許多年中，臨床對(duì)腮腺解剖和多形性腺瘤病理性質(zhì)認(rèn)識(shí)還不夠深入，因此在手術(shù)過(guò)程中主要采取單純切除的方式，但是自二十世紀(jì)末至今，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展以及臨床經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富，功能性外科手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[2]。

1 腮腺手術(shù)方式的選擇

腮腺腫瘤病人采取手術(shù)切除的治療過(guò)程中，常常會(huì)累及到面部的神經(jīng)組織，如果在手術(shù)時(shí)稍有不慎就會(huì)有損傷到神經(jīng)，導(dǎo)致面癱。此外，手術(shù)過(guò)程中如果腫瘤出現(xiàn)破裂，很容易出現(xiàn)腫瘤種植性復(fù)發(fā)。腮腺的位置為顏面部，為了盡可能地減少手術(shù)對(duì)美觀的影響，手術(shù)要求非常精細(xì)。過(guò)去手術(shù)治療良性腮腺腫瘤的方式為切除腫瘤組織和腮腺淺葉或者將整個(gè)腮腺全部切除，因此手術(shù)治療后面部會(huì)出現(xiàn)凹陷以及腮腺功能缺乏等。過(guò)去所采用的手術(shù)切口大多是“S”形，這種切口愈合后容易產(chǎn)生明顯的瘢痕，影響美觀。除此之外，在手術(shù)的過(guò)程中，常常會(huì)損傷耳大神經(jīng)，致使耳垂失去知覺(jué)。腮腺腫瘤切除手術(shù)比較多見(jiàn)的并發(fā)癥還包括味覺(jué)出汗綜合征。功能性外科手術(shù)是將腫瘤連同周圍0.5cm-1.0cm的正常腮腺一并切除。保留了腮腺導(dǎo)管及大部分腮腺組織，且較少將面神經(jīng)解剖分離，能夠最大限度的保留腺體功能和有效減少腫瘤復(fù)發(fā)、神經(jīng)損傷以及涎瘺等并發(fā)癥。

2 切口美容處理

腮腺腫瘤在進(jìn)行外科手術(shù)切除腫塊過(guò)程中，頜面部的大部分區(qū)域都是手術(shù)區(qū)，例如頰區(qū)、腮腺咬肌區(qū)、顳區(qū)、耳區(qū)、顴區(qū)等，這些部位都和面部的表情、咀嚼、吸吮活動(dòng)、協(xié)助口唇活動(dòng)等存在有密不可分的聯(lián)系，而且面頰部的飽滿程度和形態(tài)決定著面型美容與否。過(guò)去采取的傳統(tǒng)手術(shù)治療腮腺腫瘤很容易出現(xiàn)面部留下明顯的疤痕或者面部凹陷、耳廓或耳垂背部失去知覺(jué)以及面部癱瘓等并發(fā)癥。這樣一來(lái)，大大影響機(jī)體的正常生理學(xué)功能，同時(shí)還會(huì)影響顏面美觀，很多年輕患者尤其是年輕女性很難接受這種治療結(jié)果。隨著人們的生活水平越來(lái)越高，人們對(duì)美容切口的追求也日益提高，因此如何盡可能的減少腮腺腫瘤切除術(shù)后瘢痕對(duì)美觀的影響，提高患者的滿意度成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)之一。Appiani在1967年的時(shí)候提出美容切口的概念，該治療效果有效減少了瘢痕對(duì)美觀的影響。[3]該切口的起點(diǎn)位于耳屏上方，沿游離緣內(nèi)側(cè)面向下至耳垂前皮膚皺紋， 繞過(guò)耳垂至耳后溝后向上至后溝三分之二的地方，再以 70°向下進(jìn)入發(fā)際內(nèi)大概1 厘米， 隨后依據(jù)腫塊的位置和大小在發(fā)際內(nèi)加以延伸。這些切口主要是位于發(fā)際和耳后等一些比較隱蔽的地方，使可視瘢痕隱藏起來(lái)，減輕了病人的心里負(fù)擔(dān)，提高病人的滿意度和依從性。除此之外，在手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生可以根據(jù)腫塊的大小和位置情況進(jìn)行調(diào)整切口，縮小切口面積，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4， 5]。

3 面神經(jīng)保護(hù)

面部表情肌主要由面神經(jīng)支配，后者在頜面部有眾多分支，具有非常重要的作用。在給腮腺腫瘤患者進(jìn)行腫瘤切除過(guò)程中，保護(hù)面部神經(jīng)已經(jīng)成為當(dāng)今手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容。在過(guò)去，因?yàn)閷?duì)面部神經(jīng)的解剖學(xué)認(rèn)識(shí)還不夠深入，手術(shù)過(guò)程中損傷面部神經(jīng)，增加永久性面癱的發(fā)病率。 近年來(lái)，隨著技術(shù)的不斷提高以及對(duì)面部神經(jīng)的解剖學(xué)認(rèn)識(shí)不斷深入，避免面部神經(jīng)損傷已經(jīng)成為主要治療目標(biāo)之一。根據(jù)數(shù)據(jù)[6]顯示，腮腺手術(shù)導(dǎo)致的永久性面癱概率為1.9%～3.9%，暫時(shí)性面癱概率為46.1%。手術(shù)時(shí)對(duì)面部神經(jīng)進(jìn)行解剖的方式有兩種：一種是將面部神經(jīng)主干至腫塊周邊分支進(jìn)行解剖，使神經(jīng)和腫瘤完全分開(kāi)，這種方法又叫作順行法；二種是對(duì)面部神經(jīng)分支至主干進(jìn)行逆行解剖，使神經(jīng)和腫瘤加以分離，這種方法又叫作逆行法。研究表明逆行法比順行法能減少正常腮腺組織的切除，是一種相對(duì)安全保守的手術(shù)方法。在腮腺腫瘤切除術(shù)過(guò)程中有許多因素對(duì)面癱造成影響，比如解剖的方式、腫瘤組織的性質(zhì)、手術(shù)部位出現(xiàn)炎癥以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、腫塊的大小等等。但是這些因素中還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)哪些因素是最為關(guān)鍵的。有相關(guān)研究[6]稱腮腺上部的組織比較薄弱，神經(jīng)分支和腫瘤難以分離，因此在解剖過(guò)程中很容易損傷神經(jīng)組織，而且腫瘤好發(fā)于腮腺前部，解剖時(shí)需要將更長(zhǎng)距離的面神經(jīng)解剖，除此之外，對(duì)于腮腺深葉腫瘤的病人一般都要將多條面神經(jīng)分支解剖，這樣一來(lái)便大大提高了解剖難度。腫瘤如果發(fā)生在腮腺上部或者前部，亦或是深葉腫瘤時(shí)，都和面神經(jīng)存在密切的聯(lián)系，造成手術(shù)過(guò)程中解剖難度加大以及手術(shù)范圍增加，最終損傷更多的面神經(jīng)。因此，該學(xué)者指出，手術(shù)切除治療腮腺腫瘤時(shí)，腫瘤發(fā)生的位置是導(dǎo)致面癱的主要因素。另外，有研究稱[7]在腮腺部分切除術(shù)中采用超聲刀切除的方式可以減少面神經(jīng)的損傷，在手術(shù)過(guò)程中如果不小心切斷了面神經(jīng)需要考慮將切斷的神經(jīng)重新接合起來(lái)。一旦出現(xiàn)損傷，神經(jīng)的恢復(fù)相對(duì)緩慢。在這個(gè)過(guò)程中，因?yàn)槊娌可窠?jīng)沒(méi)有傳遞功能，其所支配的表情肌長(zhǎng)期處于無(wú)刺激狀態(tài)，因此有可能出現(xiàn)肌萎縮，喪失功能。如果適當(dāng)?shù)丶右杂?xùn)練表情肌功能，能夠加快神經(jīng)的修復(fù)，減少表情肌萎縮的發(fā)生率[8， 9]。

4 保留腮腺組織及導(dǎo)管

腮腺在分泌唾液的過(guò)程中主要由腺體組織細(xì)胞進(jìn)行合成分泌，然后通過(guò)腮腺導(dǎo)管排入口腔，使口腔黏膜潤(rùn)滑，從而保持口腔衛(wèi)生。以前，給患者切除腮腺腫瘤時(shí)常常將和腫瘤無(wú)關(guān)的腺體部分切除掉，因此術(shù)后患者出現(xiàn)較大的不適應(yīng)感，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也比較高，如面癱、畸形及瘢痕等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而現(xiàn)如今采用的功能性外科手術(shù)將腮腺腫瘤切除之后，仍然保留腮腺的實(shí)質(zhì)部分和導(dǎo)管部分，這樣一來(lái)能夠有效保護(hù)腮腺的原有功能，同時(shí)還可以減少組織損傷以及面部凹陷的發(fā)生率。有研究人員研究證實(shí)[10]對(duì)患有腮腺尾葉良性腫瘤的病人，采取功能性手術(shù)的方式進(jìn)行切除腫塊，能夠使涎瘺現(xiàn)象顯著減少，減輕面部凹陷程度，減少耳廓區(qū)麻木感發(fā)生的概率。但由于保留有分泌唾液的功能腮腺組織，所以病人術(shù)后依然有出現(xiàn)涎瘺的可能，導(dǎo)致切口的愈合時(shí)間延長(zhǎng)，或者發(fā)生炎癥，為此還需要做好相關(guān)的預(yù)防工作。例如在手術(shù)過(guò)程中把剩余的腮腺殘端進(jìn)行結(jié)扎，避免唾液流出，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行加壓包扎切口，能夠縮短組織的愈合時(shí)間，同時(shí)還需要病人清淡飲食，避免攝入一些刺激性的食物，以此降低涎瘺風(fēng)險(xiǎn)最。據(jù)統(tǒng)計(jì)[11]腮腺腫瘤病人在手術(shù)治療之后發(fā)生的涎瘺概率大約為4～14%。對(duì)于涎瘺的處理原則是盡可能的減少腺體分泌唾液，明確區(qū)分永久性涎瘺和早期涎瘺。有境外研究學(xué)者對(duì)用A型肉毒毒素來(lái)治療早期涎瘺的病人，取得良好的效果， 而且這種治療方式危險(xiǎn)性低；但是對(duì)于永久性涎瘺，需要采取放射治療。

5 保留耳大神經(jīng)，避免或減輕耳垂麻木

在過(guò)去采用手術(shù)切除的方式治療腮腺腫瘤的病人時(shí)，往往沒(méi)有注意到術(shù)中對(duì)耳大神經(jīng)的損傷，造成耳部皮膚失去知覺(jué)。但是從當(dāng)前的情況來(lái)看，功能性手術(shù)治療時(shí)要求醫(yī)生要重視對(duì)耳大神經(jīng)的保護(hù)，以保證病人的術(shù)后生活質(zhì)量。 李軍等[12]將腮腺腫瘤病人按照隨機(jī)分配的方式分成兩組，一組保留耳大神經(jīng)后支，一組切斷而大神經(jīng)后支。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，這兩組病人在術(shù)后都出現(xiàn)局部的耳部皮膚麻木，但是保留耳部神經(jīng)后支的病人組大部分能夠重新獲得知覺(jué)，而切斷耳部神經(jīng)后支的病人組無(wú)法恢復(fù)。因此得出，耳大神經(jīng)后支對(duì)恢復(fù)感覺(jué)功能具有非常的作用。 俞輝明等[13]對(duì)手術(shù)過(guò)程中的腮腺腫瘤患者的耳大神經(jīng)布局情況加以全面解剖和觀察，并且保留耳大神經(jīng)的完整性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其分支、分布都有一定的規(guī)律可循，術(shù)后支配區(qū)感覺(jué)大部分在三個(gè)月內(nèi)就能夠重新獲得知覺(jué)，因此提示在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該盡可能的避免切斷耳大神經(jīng)。

6 保留腮腺咬肌筋膜，降低味覺(jué)出汗綜合征的發(fā)生率

采用功能性外科手術(shù)的治療方式進(jìn)行治療腮腺良性腫瘤患者，雖然已經(jīng)盡可能的減少正常腺體組織的切除，但是依然無(wú)法完全避免面腫塊的切除而導(dǎo)致的面部凹陷或者面部畸形，而且把腫塊找出來(lái)之后交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)受損的部位發(fā)生錯(cuò)位連接而再生愈合，當(dāng)有味覺(jué)刺激的時(shí)候耳顳部皮膚出現(xiàn)汗液或者潮紅等，即Freys綜合征。此癥狀是在1923年的時(shí)候被Lucy Frey第一次描述，根據(jù)有關(guān)的Freys綜合征的一種學(xué)說(shuō)認(rèn)為，當(dāng)腮腺嚼肌筋膜受到損害的時(shí)候會(huì)造成交感和副交感神經(jīng)交叉連接，然后愈合。有研究學(xué)者報(bào)道[14]在對(duì)52例進(jìn)行手術(shù)切除治療的腮腺腫瘤病人中，把他們的嚼肌筋膜進(jìn)行縫合連接之后可以有效避免Freys綜合征的發(fā)生。通過(guò)隨訪的方式觀察這52例病人，發(fā)現(xiàn)Freys綜合征發(fā)生的概率只有5.8%。如果病人腮腺腫瘤還沒(méi)有進(jìn)展為惡性或者還沒(méi)有侵犯到腮腺嚼肌筋膜，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該保留腮腺嚼肌筋膜，如果術(shù)中不慎損傷到筋膜，應(yīng)該及時(shí)加以修復(fù)，避免出現(xiàn)神經(jīng)錯(cuò)位愈合的發(fā)生。有一部分學(xué)者通過(guò)采用闊筋膜、胸鎖乳突肌進(jìn)行填充的方式，得到良好的效果。

7 討論

腮腺良性腫瘤功能性外科手術(shù)的治療原則是能夠?qū)⒄麄€(gè)腫塊完全切除的基礎(chǔ)上盡可能保留腺體的正常組織和周圍組織，保證患者的術(shù)后生活質(zhì)量。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從近幾年的情況來(lái)看，腮腺良性腫瘤的治療技術(shù)已經(jīng)取得很大進(jìn)步，主要為并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低以及腮腺功能保留完好。筆者相信，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，以及對(duì)腮腺腫瘤研究的不斷深入，功能性外科手術(shù)會(huì)越來(lái)越成熟，應(yīng)用越來(lái)越普遍。

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