盧瑞玲 李贊 胡繼旺

【摘 要】總結(jié)自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）的診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，對(duì)曾誤診的一例AIH的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討誤診原因及防范措施。

【關(guān)鍵詞】自身免疫性肝炎；誤診；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

【中圖分類號(hào)】R575.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）05-0-02

自身免疫性肝炎（AIH）是一種由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性進(jìn)行性肝臟炎癥性疾病。其臨床特征為不同程度的血清轉(zhuǎn)氨酶升高，高r-球蛋白血癥，自身抗體陽性，血沉加快。組織學(xué)特征為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤為主的界面性肝炎，嚴(yán)重病例可進(jìn)展為肝硬化和肝衰竭。AIH的臨床表現(xiàn)多樣化，一般表現(xiàn)為慢性、隱匿起病，但也可表現(xiàn)為急性發(fā)作，甚至引起急性肝衰竭。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)自身免疫性肝炎（AIH）引起足夠的重視，避免漏診、誤診發(fā)生。本病例患者從2002年3月至2010年2月，8年來因關(guān)節(jié)疼痛不斷就醫(yī)，被醫(yī)院誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)回顧分析其臨床資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)告如下。

1 病歷資料

患者，女性，2002年3月因肩背、左膝關(guān)節(jié)疼痛一年余，加重一月入院?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，口服“苯磺酸左旋氨氯地平片”血壓控制尚可；有冠心病、心律失常病史30年，長期服用單硝酸異山梨酯緩釋片、異博定、地西泮片，日常堅(jiān)持服藥治療，病情平穩(wěn)；糖尿病病史30余年，開始服用優(yōu)降糖和消渴丸，血糖控制不理想，后改為皮下注射胰島素至今，血糖控制尚可。自述一年前（2001年1月）開始無明顯誘因出現(xiàn)肩背部疼痛，左膝關(guān)節(jié)疼痛，未經(jīng)用藥治療；同年5月因疼痛加劇遂自行去醫(yī)院門診檢查，結(jié)果顯示：血沉：48mm/小時(shí)，類風(fēng)濕因子RF（+），滴度1：20，初步診斷為：1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；2、老年性骨關(guān)節(jié)??；3、冠心病-心律失常；4、高血壓2型；5、糖尿病2期，經(jīng)對(duì)癥治療病情好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月（2002年3月）上述癥狀明顯加重，且出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限。醫(yī)院門診查體：谷丙轉(zhuǎn)氨酶50u/L、白蛋白38.84u/L、球蛋白44.6g/L、總膽紅素21.7umol/L、轉(zhuǎn)肽酶106u/L、免疫球蛋白G23.21g/L、免疫球蛋白M7.55g/L、免疫球蛋白A3.45g/L、血沉60mm/小時(shí)，雙膝關(guān)節(jié)正位片示：雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹及壓痛伴晨僵，雙下肢“4”字征可疑陽性，浮髕征可疑陽性，研磨實(shí)驗(yàn)陽性，醫(yī)院以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎收住院。入院后給予中藥、消炎止痛藥及全電腦汽化按摩理療等治療，患者疼痛減輕后出院。8年來，該患者反復(fù)以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎醫(yī)治，但治療效果不佳。

2010年2月，患者偶感雙腿抽搐，自認(rèn)為是鈣缺乏癥，未就醫(yī)自行口服維D鈣咀嚼片，但病情加重并出現(xiàn)夜間雙下肢痙攣、疼痛難忍等癥狀。急診查體，超聲顯示肝回聲粗，膽囊大，肝硬化、心臟大，脾稍大。血生化：r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶89u/L、免疫球蛋白M7.55g/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶44u/L、球蛋白38.8/L、抗核酸抗體陽性，抗線粒體抗體陽性，血沉69mm/L、腺苷脫氨酶26、堿性磷酸酶146。醫(yī)院診斷為：自身免疫性肝炎。入院后服用藻酸雙酯納片、護(hù)肝片、葡萄糖酸鈣和熊去氧膽酸膠囊，經(jīng)保肝、護(hù)肝、降壓、降糖、改善肝功能及病理組織異常等對(duì)癥治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 疾病特點(diǎn) 自身免疫性肝炎是一種累及肝臟實(shí)體的特發(fā)性疾病。【1】以血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高r-球蛋白血癥、循環(huán)中存在自身抗體、女性易患、大多數(shù)病人表現(xiàn)為慢性肝炎，肝組織學(xué)特征改變和糖皮質(zhì)激素治療有效為特點(diǎn)。臨床上有自身免疫的各種表現(xiàn)，如黃疸、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等癥狀。本病的特點(diǎn)既有肝內(nèi)表現(xiàn)，也有肝外的表現(xiàn)，肝外表現(xiàn)有：對(duì)稱性、游走性關(guān)節(jié)炎，可反復(fù)發(fā)作，無關(guān)節(jié)畸形的表現(xiàn)。但由于自身免疫性肝炎（AIH）缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及生化指標(biāo)，且有時(shí)會(huì)因其他癥狀掩蓋原有的肝病，故臨床診斷仍存在一定的困難，易造成漏診、誤診。

2.2 臨床診斷 自身抗體檢查是自身免疫性肝炎診斷、鑒別診斷的重要指標(biāo)。自身免疫性肝炎分3種亞型（AIH1-3）。而不同亞型有其特異性或相對(duì)特異性自身抗體。自身免疫性肝炎-1標(biāo)志型抗體為ANA和/或SMA；AIH-2為LKM-1和抗干細(xì)胞漿抗原抗體-1（LG-1）；AIH-3為SLA。ANA是采用間接免疫熒光法（IIF）監(jiān)測(cè)得到抗細(xì)胞核內(nèi)靶抗原抗體的總稱。有學(xué)者認(rèn)為，AIH-1和AIH-3在臨床上無明顯區(qū)別，可將兩者合為AIH-1。本病例患者ANA和SLA均為陽性。【2】

2.3 藥物治療 自身免疫性肝炎的病因不太清楚，它是免疫引起的，是跟免疫相關(guān)的，所以目前無治療的特效藥。自身免疫性肝炎臨床治療目的主要是緩解肝臟損傷，延緩或者阻止纖維化、肝硬化的進(jìn)展。目前比較標(biāo)準(zhǔn)的治療方案為單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合硫唑嘌呤治療。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶大于10倍或者天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶大于5倍以上、r-球蛋白大于2倍為治療指征。如轉(zhuǎn)氨酶和肝功能都沒有達(dá)到上述的標(biāo)準(zhǔn)，但患者有關(guān)節(jié)疼痛等比較明顯的癥狀，且伴有r-球蛋白升高或者病理檢查有界面的肝炎或者橋狀壞死等癥狀時(shí)，也需要單用糖皮質(zhì)激素治療或者硫唑嘌呤聯(lián)合用藥治療。單用糖皮質(zhì)激素藥物副作用多，可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、水電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥，故臨床多采用兩者聯(lián)合用藥，減少糖皮質(zhì)激素的用量。雖然藥物副作用多，因停藥后容易復(fù)發(fā)，所以建議治療時(shí)間維持在半年或者一年以上，血生化指標(biāo)降下來后仍需用藥維持。有的患者白細(xì)胞低、高血壓、脆性糖尿病、肥胖、或者妊娠不能用硫唑嘌呤，可以考慮應(yīng)用其他藥物作為替代方案。如環(huán)孢素A、他克莫司、布地奈德等，也可用熊去氧膽酸膠囊、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等治療。

3 誤診原因分析

3.1 誤診原因 本例患者從小參軍，由于當(dāng)時(shí)生活條件艱苦，周圍環(huán)境惡劣，導(dǎo)致雙膝關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵，血沉加快，易誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。自身免疫性疾病通常其有很大的隱匿性，由于是免疫功能紊亂，患者常常會(huì)有全身各個(gè)器官的損傷，癥狀多樣，給診斷帶來一定難度。

3.2 鑒別診斷 血清蛋白和自身抗體的檢測(cè)是自身免疫性肝炎的重要診斷。該病應(yīng)與乙型和丙型慢性活動(dòng)性肝炎相鑒別，自身免疫性肝炎的病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志為陰性，而各種自身抗體存在，肝活檢能夠較好的予以確診。自身免疫性肝炎因其病因不太清楚，所以目前沒有特效藥物，臨床治療主要是緩解肝臟的損傷，延緩或者阻止纖維化肝硬化的進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)

王方，張小崗，張靜，自身免疫性肝炎誤診一例報(bào)道，臨床肝膽病雜志 2008年第24卷第5期383頁

范列英，自身免疫性肝炎伴類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療評(píng)析，中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2007年11月，第30期，chin J Lab Med，Nowmber 2007，vol30，no.11，1312頁