邱實，宛利民

增生性瘢痕不僅影響美觀，而且因其引起的瘙癢、疼痛、活動受限等原因造成病人極大的痛苦[1]。傳統(tǒng)的治療方法如外科手術(shù)、磨削、冷凍、單純激素封閉等效果均不盡如人意。采用點陣激光聯(lián)合激素局部封閉治療，一可以較迅速的抑制瘢痕組織的增生，使其體積縮??；二因點陣激光產(chǎn)生的熱刺激會啟動皮膚的修復(fù)機制，促使膠原纖維發(fā)生重塑和重建，使皮損得到較快修復(fù)[2-3]。筆者采用該方法成功地治療了43例增生性瘢痕病人，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取北京市順義區(qū)醫(yī)院皮膚科2015年1月至2016年12月期間，門診就診的瘢痕病人43例，其中男12例，女31例，年齡范圍為17～62歲，平均年齡為29歲，瘢痕主要分布于面頸、胸部、背部、腹部等部位。病人或其近親屬簽署知情同意書，本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2儀器Pixel 2 940 nm點陣激光為以色列Alma醫(yī)療激光公司生產(chǎn)，由一個2 940 nm的手柄在飛頓輝煌360激光光子工作平臺上操作組成。通過一個顯微光學(xué)鏡片將2 940 nm的鉺激光光束在11 mm×11 mm治療范圍內(nèi)形成7×7(共49點)或9×9(共81點)個微小光點。能量被均勻分割在49或81個光斑中，每個光斑的寬度大約50 μm,選取脈寬1 ms、1.5 ms和2 ms三種模式。

1.3治療方法復(fù)方倍他米松注射液(得寶松，上海先靈葆雅制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號2016-05-13)1 mL加2%利多卡因1 mL混合，沿瘢痕邊緣以平行的方向?qū)⑦m量藥液緩慢注射入皮損內(nèi)，間隔治療時間4周，根據(jù)皮損增生程度注射1～4次，最后一次注射完畢間隔1個月后使用Pixel 2 940 nm點陣激光治療。根據(jù)病人膚色、瘢痕的嚴(yán)重程度和部位選取一定的治療參數(shù)，從較低能量開始(20～40 mJ),掃描次數(shù)為1～5次，治療后給予冰敷約30 min。治療期間注意避免日曬，忌食辛辣刺激性食物。1.5～2個月后進行第2次治療，療程為1～5次，治療結(jié)束后隨訪3個月。

1.4療效判定及標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效:80%以上瘢痕平整，視覺上無凹凸不平感，顏色接近周邊正常皮膚，病人滿意。有效:50%以上瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、色澤不均表現(xiàn)明顯減輕，病人較滿意。無效:瘢痕凹凸不平、色澤不均表現(xiàn)無明顯改善，病人不滿意。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。病人滿意度評價：滿意3分，較滿意2分，一般1分，不滿意0分。

1.5觀察不良反應(yīng)治療期間，由醫(yī)生和病人共同記錄不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1治療次數(shù)與療效間的關(guān)系43例病人經(jīng)1～5次治療后，有效率分別為48.84%、60.47%、82.50%、91.43%、96.30%。隨著治療次數(shù)的增加，有效率逐步增加。其中有3例病人經(jīng)2次治療后明顯達(dá)到效果而結(jié)束治療，5例病人經(jīng)3次治療、8例病人經(jīng)4次治療后均達(dá)到非常滿意效果而結(jié)束治療(表1)。

表1 點陣激光聯(lián)合局部封閉治療增生性瘢痕治療次數(shù)與療效間的關(guān)系

2.2病人滿意度調(diào)查治療結(jié)束后，病人滿意率為93.02%，并愿意繼續(xù)使用這一方法和愿意將這一方法推薦給其他人。

2.3不良反應(yīng)所有病人治療后均有不等程度的疼痛、紅斑和水腫反應(yīng)，約半小時至數(shù)小時后自行消退，5例反應(yīng)較重，經(jīng)口服潑尼松10 mg，每日3次，1周后反應(yīng)消除。4例病人出現(xiàn)暫時性色素沉著，均于2～3個月內(nèi)消退。術(shù)后連續(xù)隨訪3個月，均無感染和新生瘢痕發(fā)生。

3 討論

發(fā)生在頭面頸部區(qū)域的增生性瘢痕會對病人的心理和生理產(chǎn)生嚴(yán)重影響。增生性瘢痕組織是由皮膚組織的成纖維細(xì)胞增殖，細(xì)胞外膠原蛋白的過度增生，組織纖維化而逐漸形成[5]。發(fā)生在我們面頸部等暴露部位的瘢痕，除了極少部分皮損組織能影響功能活動外，更主要是嚴(yán)重影響我們的面容。我們治療的目的一是要最大限度的消除皮損，二是要盡可能達(dá)到美觀?；谶@一出發(fā)點，我們采用糖皮質(zhì)激素局部封閉注射，聯(lián)合2 940 nm剝脫性點陣激光治療，收到了較好的臨床效果。

目前糖皮質(zhì)激素是被公認(rèn)治療增生性瘢痕有效的激素類藥物。其作用機制與抑制成纖維膠原蛋白的合成、促使成纖維細(xì)胞發(fā)生退行變化，抑制成纖維細(xì)胞的增生、減少瘢痕血供、誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的凋亡等機制有關(guān)[6]。本研究中我們使用得寶松注射液，是一種集強效、長效、速效為一體的糖皮質(zhì)激素，具有起效快和作用時間長等特點，為治療增生性瘢痕較好選擇的激素類藥物。

2 940 nm點陣激光仍然是根據(jù)局灶性光熱作用原理，組織中的水是其靶色基，激光與水的最大吸收峰值相同，與水有較高親和力，水吸收激光能量后形成多個三維立體的柱形微小熱損傷區(qū)，每一區(qū)域可形成環(huán)形組織凝固帶或熱損傷帶，而周圍殘留著未損傷的正常組織，通過周圍存在的正常細(xì)胞遷移使表皮細(xì)胞迅速修復(fù)[7]。2 940 nm點陣激光的熱刺激會啟動機體的程序化創(chuàng)傷愈合過程，導(dǎo)致真皮中的膠原發(fā)生收縮，Ⅰ型膠原蛋白發(fā)生變性，并成為合成新膠原蛋白的基質(zhì)，啟動膠原新生和重排[8-9]。2 940 nm點陣激光本身具有磨削深度精確、組織清楚、深度淺、對周圍熱損傷小等特點。同時2 940 nm點陣激光具有被水靶基高吸收的波長，屬微剝脫模式，較非剝脫性點陣激光穿透更深，因而對機體自身創(chuàng)傷恢復(fù)刺激更大，治療次數(shù)較少，療效更優(yōu)。我們觀察到病人經(jīng)治療后，創(chuàng)面得到快速愈合(1～2周)，并且隨著治療次數(shù)的增加，療效愈發(fā)顯著，最后瘢痕組織平整，視覺上無凹凸感，顏色接近周邊正常皮膚，受到較好的臨床效果。再者2 940 nm點陣激光減少了對基底層細(xì)胞顆粒的刺激，因而減少色素沉著的發(fā)生率[10]。其主要副作用表現(xiàn)為短暫性紅斑、水腫、皮膚干燥、脫屑和色素沉著。但這些反應(yīng)均能自行消退，或經(jīng)過一定的對癥處理和后期的護理均能消除，通過我們對病人后期1～3個月的隨訪跟蹤，均未發(fā)現(xiàn)有1例嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。2 940 nm點陣激光具有治療快速、療效顯著，又具有副作用小，恢復(fù)時間短的優(yōu)勢，因而極大地受到了病人的好評，病人滿意度較高(93.02%)。

本研究中我們先使用得寶松局部封閉皮損后，使瘢痕組織能夠迅速地變軟、變平，一方面收到立竿見影的效果、增加病人的自信心，另一方面為后期2 940 nm點陣激光的治療創(chuàng)造了良好的前提條件。將兩種治療有效地結(jié)合起來，既顯著提高了療效，又大大縮減了病人誤工時間，瘢痕外觀改善明顯、視覺較美觀，病人痛苦輕，不良反應(yīng)小，滿意度高，不失為是一種治療增生性瘢痕較好的選擇方法，值得推廣應(yīng)用。