李磊，陳詠梅，張宏考

隨著生活水平的改善以及不良的生活方式，我國人群心腦血管疾病的發(fā)生率明顯增加[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動脈血管內(nèi)膜損傷而發(fā)生粥樣硬化而引起血管腔的狹窄及嚴(yán)重時的閉塞，造成心肌細(xì)胞缺血、缺氧而壞死的心臟性疾病[2]。在冠心病的發(fā)病過程中，血脂起了至關(guān)重要的作用。有大量研究及各種國內(nèi)外指南表明，脂質(zhì)異常是導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病最主要的危險因素之一[3-4]，尤其是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的升高。也有不少研究表明，降低LDL-C可以預(yù)防冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生及延緩疾病的進(jìn)展[5]。所以各種降脂藥物不斷被研發(fā)。他汀類藥物是一類已被證實(shí)可以降低LDL-C的有效的降脂藥物[6]。但是在臨床上由于個體差異性的存在，他汀類降脂藥物的療效不同。許多因素都可能影響他汀類藥物的療效[7]，本研究對肥胖是否影響冠心病病人阿托伐他汀降脂的療效進(jìn)行探討，為臨床進(jìn)行更加合理的調(diào)脂治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取自2015年6月至2016年9月在咸陽市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院診治的伴有肥胖的冠心病病人150例作為試驗組，且冠心病的診斷以冠狀動脈造影(CAG)為標(biāo)準(zhǔn)，肥胖以體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。另選取同期在同一科室住院診治非肥胖的冠心病病人100例作為對照組，診斷標(biāo)準(zhǔn)以CAG、BMI為標(biāo)準(zhǔn)。且所有入選對象在住院期間及院外均服用阿托伐汀每晚20 mg，隨訪6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在我院診斷為冠心病之前已使用任何種類降脂藥物；②家族性的高脂血癥病人；③嚴(yán)重肝功能不全；④隨訪期間自行停藥或者更換藥物的病人；⑤服藥期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的病人；⑥BMI在正常范圍以下的人群；⑦研究期間體質(zhì)量出現(xiàn)明顯變化的病人。根據(jù)6個月后復(fù)查或隨訪結(jié)果，試驗組、對照組因嚴(yán)重藥物副作用各排除1人、因失聯(lián)各排除3例和4例，因自行停藥各排除2例和6例，因自行調(diào)整藥物種類各排除5例和10例，最終完成6個月且入組的研究對象。試驗組139例，對照組79例。根據(jù)研究對象的BMI將研究對象分為[7]正常體型組(對照組)BMI<24 kg/m2；試驗組分為超重組(81例)24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2及肥胖組(58例)BMI≥28 kg/m2，其中腹型肥胖計入到肥胖組中。病人或其近親屬知情同意，本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2CAG檢測所有的入組研究對象均是由心導(dǎo)管熟練醫(yī)師完成，首選橈動脈Seldinger法穿刺，在Allens實(shí)驗陽性者行股動脈穿刺，經(jīng)多體位投照顯示左、右冠狀動脈情況。并作出是否為冠心病診斷。

1.3血脂達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)所有入選對象的血脂指標(biāo)均是在空腹12 h以上測定的結(jié)果，采用美國Beckman AU5800全自動生化分析儀檢測入選對象的各血脂指標(biāo)，血脂達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)以LDL-C較基礎(chǔ)值減低到50%以下或者低于1.8 mmol/L[8-9]。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較正常體型組、超重組、肥胖組任意兩組之間在年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、LDL-C方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表 1)。

表1 冠心病208例一般資料三組間比較

2.2正常體型組冠心病病人與非正常體型冠心病病人的血脂達(dá)標(biāo)率比較與非正常體型(包括超重組、肥胖組冠心病病人)相比，正常體型組冠心病病人在給予常規(guī)劑量的阿托伐他汀降脂藥物時，有更高的血脂達(dá)標(biāo)率，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表 2)。

表2 正常體型組冠心病病人與非正常體型冠心病病人的血脂達(dá)標(biāo)率比較/例(%)

2.3不同體型的冠心病病人血脂達(dá)標(biāo)率比較正常體型組、超重組、肥胖組三組間給予常規(guī)劑量的阿托伐他汀降脂藥物時總體血脂達(dá)標(biāo)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；任意兩組間的差異性比較結(jié)果示與正常體型組冠心病病人相比，超重組、肥胖組的血脂達(dá)標(biāo)率較低，且均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，超重組、肥胖組的血脂達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表 3)。

表3 不同體型的冠心病病人血脂達(dá)標(biāo)率比較/例(%)

注：a示與正常體型組病人相比較，χ2=5.863，P=0.019；b示與正常體型組病人相比較，χ2=11.887,P=0.001;c示與超重組比較，χ2=1.498，P=0.290

2.4血脂是否達(dá)標(biāo)與體型的回歸分析以血脂是否達(dá)標(biāo)為因變量Y(達(dá)標(biāo)=1，不達(dá)標(biāo)=0)，以年齡、性別(男=1，女=0)、高血壓病史(有=1，否=0)、糖尿病病史(有=1，否=0)、體型(正常體型=0，超重=1，肥胖=2)為自變量，F(xiàn)orward：LR法篩選變量，建立logistic回歸方程，最終體型指標(biāo)進(jìn)入模型。結(jié)果示與正常體型組冠心病病人相比超重組冠心病病人血脂達(dá)標(biāo)優(yōu)勢比為0.408，P值為0.016，與正常體型冠心病病人相比肥胖組冠心病病人血脂達(dá)標(biāo)優(yōu)勢比為0.265，P值為0.009(見表 4)。

表4 冠心病208例血脂是否達(dá)標(biāo)的logistic回歸分析

3 討論

近年來各種大型的臨床研究及流行病學(xué)調(diào)查血脂異常尤其是LDL-C的升高是冠心病的主要危險因素[10-11]。在眾多的降脂藥物中，他汀類是被證實(shí)安全有效的調(diào)脂藥物。他汀類藥物通過抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成限速酶，使細(xì)胞低密度脂蛋白受體數(shù)目增多及活性增強(qiáng)，加速體內(nèi)膽固醇的清除而發(fā)揮調(diào)脂作用[12。但是，性別、年齡、糖尿病等因素均可以影響他汀類降脂藥物的療效。本研究就冠心病病人中體型對阿托伐他汀降脂療效的影響進(jìn)行了探討，為臨床進(jìn)行更加合理的調(diào)整降脂藥治療提供了依據(jù)。

本研究結(jié)果示，與非正常體型(包括超重組、肥胖組冠心病病人)組相比，正常體型組冠心病病人在給予常規(guī)劑量的阿托伐他汀降脂藥物時，有更高的血脂達(dá)標(biāo)率。任意兩組間的差異性比較結(jié)果顯示與正常體型組冠心病病人相比，超重組、肥胖組的血脂達(dá)標(biāo)率較低，且均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，超重組、肥胖組的血脂達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。logistic回歸分析結(jié)果示，冠心病病人中體型與服用降脂藥物血脂是否達(dá)標(biāo)有關(guān)系，與正常體型組冠心病病人相比超重組冠心病病人血脂達(dá)標(biāo)優(yōu)勢比為0.408，與正常體型冠心病病人相比肥胖組冠心病病人血脂達(dá)標(biāo)優(yōu)勢比為0.265，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果可知，肥胖可影響阿托伐他汀降脂藥物的療效。肥胖癥可引起血脂代謝異常及相關(guān)疾病[13-14]。本研究中肥胖病人血脂達(dá)標(biāo)率低于非肥胖冠心病病人，究其原因可能與肥胖導(dǎo)致的血脂代謝異常有關(guān)。在肥胖人群中，他們內(nèi)臟的脂肪細(xì)胞脂肪分解率較非肥胖病人高，導(dǎo)致大量游離脂肪酸生成，并經(jīng)過門脈系統(tǒng)進(jìn)入到肝臟，在肝臟內(nèi)合成膽固醇，而且研究還表明，由于脂肪的過度沉積可以改變脂蛋白脂肪酶的活性，從而加速膽固醇的合成[15]。這成為肥胖病人在常規(guī)降脂藥物治療達(dá)標(biāo)率較低的原因，與本研究結(jié)果相符合。

綜上所述，我們從研究結(jié)果可以知道，肥胖的冠心病病人在給予常規(guī)劑量的阿托伐他汀降脂藥時，其達(dá)標(biāo)率較非肥胖病人低。究其原因可能為肥胖可以影響血脂的代謝；不排除肥胖病人通過影響他汀類藥物的代謝途徑影響藥物的療效。由此結(jié)果，在制定肥胖冠心病病人調(diào)脂治療方案的時候，應(yīng)考慮病人體型差異性給予合理的用藥方案。