劉建民，劉建斌，葉蕾，梁貴友

先天性心臟病和心臟瓣膜疾病是較為常見的心臟病變，外科手術(shù)治療為其主要治療手段之一。手術(shù)治療可矯治畸形，改善心臟血流動(dòng)力學(xué)，降低心臟前后負(fù)荷，減輕心室重構(gòu)，提高了病人的生活質(zhì)量。而術(shù)后肺部并發(fā)癥是影響心臟疾病病人康復(fù)的主要因素之一。近來文獻(xiàn)報(bào)道體外循環(huán)(CPB)心臟直視手術(shù)后肺部感染發(fā)生率為5%～7%[1-3]。針對先天性心臟病和心瓣膜術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的影響因素，兩者是否存在差異，未見相關(guān)的研究報(bào)道。本研究對第一作者曾經(jīng)工作單位的心臟手術(shù)病例進(jìn)行回顧性總結(jié)，分析心臟手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究回顧性分析2013年6月至2016年6月開封市中心醫(yī)院心外科心臟疾病490例，其中先天性心臟病322例，心臟瓣膜病168例。男191例，女299例，年齡范圍為7月至81歲，年齡(22.49±24.76)歲，先天性心臟病年齡(15.27±20.34)歲，心臟瓣膜病病人年齡(38.59±27.63)歲。術(shù)后并發(fā)肺部感染共42例，先天性心臟病組20例，心臟瓣膜病組22例。其中具體情況見表2。病人或其近親屬對該手術(shù)簽署知情同意書，本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2手術(shù)方式本研究病人常規(guī)采用仰臥位，前正中開胸，CPB心臟直視中低溫停跳下行先天性心臟病畸形矯治術(shù)和瓣膜置換手術(shù)。其中單純二尖瓣置換術(shù)84例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)57例(包括Bentall 6例，升主動(dòng)脈成形2例)，雙瓣膜置換27例，同期行三尖瓣成形術(shù)73例，左房折疊成型8例，左房血栓清除42例，心房纖顫者行改良迷宮射頻消融術(shù)14例，合并冠狀動(dòng)脈粥樣病變(狹窄>50%)者6例，同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)6例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Microsoft Office Excel 2003及SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。本研究數(shù)據(jù)均為定性資料，以例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；對單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本研究490例病人，發(fā)生術(shù)后死亡18 例，術(shù)后肺部并發(fā)癥主要有肺部感染、肺不張、肺水腫、呼吸衰竭、氣胸等。術(shù)后發(fā)生肺部感染42例，總發(fā)生率為8. 6%，其中先天性心臟病術(shù)后并發(fā)肺部感染20例，感染率6.2%；瓣膜置換術(shù)后并發(fā)肺部感染22例，感染率13.1%；術(shù)后合并肺不張23 例，發(fā)生率為4.7%；肺間質(zhì)水腫或浸潤21 例，發(fā)生率為4.3%；呼吸衰竭 17例，發(fā)生率為3.5%；氣胸 6例，包含血?dú)庑?例；術(shù)后咳嗽，氣道分泌物增多，但肺部感染證據(jù)不足者25例。

單因素分析肺部感染發(fā)生與手術(shù)類型、高齡、抽煙、術(shù)前2周上呼吸道感染、手術(shù)時(shí)間≥180 min、 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間≥60 min、肺動(dòng)脈高壓、呼吸機(jī)使用時(shí)間大于48 h有關(guān)，logistic回歸分析提示手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間及肺動(dòng)脈高壓是肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。參見表1～3。

3 討論

肺部并發(fā)癥仍然是體外循環(huán)術(shù)后的常見并發(fā)癥，最為常見的是肺部感染。其發(fā)生原因是多方面的，結(jié)合本研究病例及文獻(xiàn)報(bào)道，大致因素有①術(shù)前：病史長、高齡[4]、術(shù)前2周內(nèi)有感冒病史、抽煙、肥胖[5]、肺部基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良(包括心源性營養(yǎng)不良)、急診手術(shù)等。②術(shù)中：氣管插管[5]和CPB，氣管插管導(dǎo)致氣道黏膜受損，屏障破壞，細(xì)菌繁殖與定居；心包內(nèi)加入冰屑局部低溫致膈神經(jīng)麻痹、胸膜腔完整性破壞等手術(shù)副損傷；主動(dòng)脈根部、上下腔靜脈阻斷及冷晶體停跳液灌注，造成急性肺熱缺血和再灌注損傷，肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌減少，腸道內(nèi)環(huán)境的改變，造成細(xì)菌遷徙移位及菌群失調(diào)，以及術(shù)中或術(shù)后大量輸血等。③術(shù)后：呼吸機(jī)輔助通氣的使用(呼吸模式及潮氣量的選擇)不當(dāng)致低氧血癥，無菌操作不嚴(yán)格，未及時(shí)吸痰和/或排痰不力，心功能差、晶膠體比例失衡以及水中毒、二次開胸、術(shù)后疼痛處理不徹底，感染性心內(nèi)膜炎、腎功能衰竭持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)、合并腦卒中造成病人無法自行咳嗽、咯痰以及低心排綜合征病人安放心室輔助裝置(VAD)或者體外膜肺氧合(ECMO)裝置等均易導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 心臟手術(shù)490例術(shù)后肺部感染相關(guān)因子單因素分析/例

表2 心臟手術(shù)490例術(shù)后肺部感染情況的兩組比較/總例數(shù)(肺部感染例數(shù))

表3 心臟手術(shù)490例術(shù)后肺部感染logistic多因素回歸分析

CPB術(shù)后肺部感染的發(fā)生率與術(shù)前是否存在基礎(chǔ)病變、術(shù)中氣管插管麻醉及手術(shù)精細(xì)操作、術(shù)后病情管理關(guān)系密切，各心臟治療中心術(shù)后肺部感染率不盡相同，本研究病人術(shù)后并發(fā)肺部感染率8.6%，與近3年心臟手術(shù)后文獻(xiàn)肺部感染5%～7%的報(bào)道接近。發(fā)生原因可能有①氣管插管造成的氣道損傷，特別型號偏大對氣道黏膜的損傷更重，氣管屏障受損，條件致病菌易于受損部位繁殖和定植；②呼吸機(jī)輔助通氣，分泌物易于氣管導(dǎo)管氣囊遠(yuǎn)端及周圍淤積和滯留，以及術(shù)前上呼吸道感染治療不充分、控制不徹底，致使病原微生物隨分泌物直接進(jìn)入下呼吸道和肺部；③心臟瓣膜置換[6]，大多手術(shù)時(shí)間較長，部分病人術(shù)前存在不同程度的肺動(dòng)脈高壓、肺部超微結(jié)構(gòu)的改變以及肺淤血；④CPB中血液與非內(nèi)皮體外循環(huán)管道接觸導(dǎo)致補(bǔ)體激活、中性粒細(xì)胞的活化，腸道正常菌群失調(diào)及遷徙移位，造成全身炎癥反應(yīng)綜合征；⑤術(shù)后病人身體相對虛弱，疼痛刺激呼吸表淺、咳嗽無力，肺內(nèi)分泌物不能有效排出等。此外文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]肺部感染與氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、手術(shù)麻醉管理、嗆咳誤吸、長期臥床等有直接關(guān)系。

本研究資料先天性心臟病322例，心臟瓣膜病168例，術(shù)后并發(fā)肺部感染42例，單因素分析提示危險(xiǎn)因子包括老年、抽煙、術(shù)前2周上呼吸道感染、手術(shù)時(shí)間(≥180 min)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(≥60 min)、肺動(dòng)脈高壓形成[9]，呼吸機(jī)輔助時(shí)間(≥48 h)。logistic多因素分析提示：手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間(≥180 min)、肺動(dòng)脈高壓為心臟手術(shù)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后發(fā)生肺部感染差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺動(dòng)脈高壓心臟手術(shù)病人術(shù)后肺部感染發(fā)生率高于無肺動(dòng)脈高壓病人，體外循環(huán)手術(shù)時(shí)間超過180 min也是心臟手術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染率高于先天性心臟病組，可能瓣膜病組病史長伴部分病人合并有不同程度的肺淤血或者肺部超微結(jié)構(gòu)的改變，是造成術(shù)后肺部感染[10-11]的病理基礎(chǔ)，心臟瓣膜置換手術(shù)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長，肺部僅由支氣管動(dòng)脈少量供血，致肺臟缺血再灌注損傷更為顯著，有文獻(xiàn)報(bào)道CPB手術(shù)時(shí)間與肺部感染成正相關(guān)[12]。心臟瓣膜病組平均年齡亦高于先天性心臟病組，麻藥的用量，術(shù)后液體輸注過快過多，呼吸道的管理不到位，不及時(shí)致分泌物的滯留，導(dǎo)致不同程度肺水腫和/或灶性肺不張，而致術(shù)后肺部感染發(fā)生。

本研究病人年齡構(gòu)成存在差異，心臟瓣膜病病史相對較長，可能存在不同程度肺部潛在病變，如何減少心臟手術(shù)后肺部并發(fā)癥仍有待進(jìn)一步研究。