李新亞，劉曉程，褚亮，何國偉,5,6

近年來，盡管心臟外科技術(shù)與圍手術(shù)期管理日趨成熟，冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)后新發(fā)房顫(post-operative atrial fibrillation,POAF)的發(fā)生率仍逐年升高。即使采用包括抗心律失常藥物和加強(qiáng)心肌保護(hù)等手段在內(nèi)的治療措施，POAF的發(fā)生率仍然高達(dá)25%～40%[1-2]。POAF的發(fā)生與術(shù)后ICU時間和住院時間延長，再入院率升高有關(guān)[3-4]。

POAF是一種多因素相關(guān)的疾病，已有研究發(fā)現(xiàn)諸多因素如年齡[5]，合并其他慢性疾病[6]，術(shù)前心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)，體外循環(huán)[7]，圍手術(shù)期輸血量[8]等均與POAF的發(fā)生有關(guān)。但其確切機(jī)制尚未明了。磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(phospholipid transfer protein，PLTP)是一種和脂質(zhì)代謝有關(guān)的蛋白，它能協(xié)助不同脂質(zhì)分子的轉(zhuǎn)運(yùn)，包括三酰甘油，磷脂酸，鞘磷脂，磷脂酰膽堿，磷脂酰甘油等。它還能協(xié)助低密度脂蛋白(LDL)的形成并有助于高密度脂蛋白(HDL)的成熟。PLTP在從外周細(xì)胞攝取膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟降解的過程中也起重要作用[9]。目前關(guān)于PLTP的研究主要集中在它在冠心病發(fā)病機(jī)制中的作用[10]。POAF的發(fā)生與代謝重構(gòu)有關(guān)，PLTP是否參與至POAF發(fā)生機(jī)制中尚無相關(guān)研究?；诎l(fā)生POAF的病人術(shù)前血漿中PLTP水平可能發(fā)生改變的假設(shè)，本病例對照研究評價了術(shù)前血漿PLTP水平與POAF的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)設(shè)計本研究為病例對照研究，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2一般資料自2015年1月至2016年6月，在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院就診并接受單獨(dú)CABG的所有病人中，選取40例POAF的病人為AF組。POAF定義為：CABG術(shù)后即刻至出院期間，通過連續(xù)心電監(jiān)護(hù)或無線心電遙測檢測到的持續(xù)時間>30 s的POAF。所有的心電資料均保存便于出院后的查看分析。再選取40例接受單獨(dú)CABG術(shù)且術(shù)后維持竇性心律的病人為SR組。該兩組病人的性別與種族均相匹配。人口學(xué)資料與臨床相關(guān)數(shù)據(jù)均從病例系統(tǒng)中獲取。所有病人均通過問診與12導(dǎo)聯(lián)心電圖確認(rèn)其術(shù)前均無房顫病史。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(2)嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾病，肺大皰等；(3)肝腎功能不全(谷丙轉(zhuǎn)氨酶>40 U/L，血肌酐>110 μmol/L)；(4)凝血障礙；(5)甲狀腺功能異常；(6)除β-受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物應(yīng)用；(7)病人年齡>80歲或<30歲；(8)左心室射血分?jǐn)?shù)<35%；(9)急診CABG。

1.3樣本采集所有病人均在術(shù)前一日晨禁食超過8 h狀態(tài)下經(jīng)周圍靜脈采集靜脈血2 mL，立即于2 500 r/min離心10 min，分離上層血漿，置于2.5 mL細(xì)胞保存管中，置于-80 ℃凍存待檢。

1.4血漿PLTP測定我們采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)對各血漿樣本中的PLTP進(jìn)行測定，ELISA試劑盒購自中國武漢華美生物公司(CUSABIO BIOTECH,Life Sciences Advanced Technologies Inc,USA)。實(shí)驗(yàn)操作流程按照試劑盒說明書進(jìn)行，具體步驟如前所述[11]。

2 結(jié)果

2.1臨床基線資料各組病人臨床資料來自病例數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，AF組與SR組基線資料比較見表1。

2.2血漿PLTP水平組間比較AF組病人術(shù)前血漿中PLTP水平(1.5±1.5) mg/mL低于SR組病人術(shù)前血漿中PLTP水平(2.6±1.6) mg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.964,P=0.004)。

2.3術(shù)前血漿PLTP水平與POAF的相關(guān)性為了進(jìn)一步探討術(shù)前血漿PLTP水平與POAF的相關(guān)性，采用多因素logistic回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計，在矯正與POAF相關(guān)的變量(年齡，體外循環(huán)手術(shù)，術(shù)前血漿總膽固醇，左心室舒張末期內(nèi)徑，心梗病史)后，術(shù)前血漿PLTP水平仍然與POAF的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。見表2。

2.4ROC分析為了評價術(shù)前血漿PLTP水平對POAF的診斷價值，對其采用ROC分析。ROC分析顯示其曲線下面積(AUC)為0.74(P<0.001)。該ROC曲線最佳臨界值為0.43 mg/mL，該臨界值有較高的敏感性0.80與特異性0.62。見圖1。

表1 冠狀動脈旁路移植術(shù)后新發(fā)房顫組(AF)與冠狀動脈旁路移植術(shù)后維持竇性心律組(SR)基線資料比較

注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)，PCI為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，LVDd為左心室舒張末期內(nèi)徑，LADs為左心房收縮末期內(nèi)徑

注：AUC為曲線下面積圖1 血漿磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(PLTP)水平對冠狀動脈旁路移植術(shù)后新發(fā)房顫的診斷價值 (ROC分析)

3 討論

POAF是CABG手術(shù)的常見并發(fā)癥之一。臨床上雖采用多種預(yù)防措施，但其發(fā)生率逐年上升[12]。目前尚無有效的CABG術(shù)后POAF發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生POAF的接受CABG的病人術(shù)前血漿中PLTP水平顯著低于未發(fā)生POAF的病人；進(jìn)一步矯正相關(guān)變量后，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前血漿PLTP水平與POAF的發(fā)生仍獨(dú)立相關(guān)；且術(shù)前血漿PLTP水平對POAF的發(fā)生有良好的診斷價值。

PLTP參與人體脂質(zhì)代謝并參與至過氧化物酶體增殖物激活受體通路(PPAR pathway)中，它是該通路的終產(chǎn)物之一[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)生POAF的病人血漿中PLTP的水平較未發(fā)生POAF的病人為低(P=0.004)，血漿PLTP水平的降低可能與PPAR-α通路的下調(diào)有關(guān)。PPARs是一種核激素受體，PPAR-α在具有豐富的線粒體脂肪酸β氧化功能的組織比如肝臟與心肌組織高表達(dá)[14]，它們主要調(diào)節(jié)葡萄糖與脂質(zhì)的代謝平衡[15]。很多研究表明PPAR通路參與至心血管疾病中[16]。而PPAR-α的下調(diào)可能參與至POAF的發(fā)生中。脂肪酸和葡萄糖是心肌能量代謝的主要來源。生理狀態(tài)下，心肌以脂肪酸β氧化途徑作為主要的能量來源，而當(dāng)脂肪酸氧化途徑受到抑制時，葡萄糖代謝成為心肌的主要能量來源[17]。PPAR-α通路可以通過調(diào)節(jié)脂肪酸攝取的酶類與β氧化等途徑調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝[18-20]，當(dāng)其在心肌中發(fā)生下調(diào)時，其可能通過減少脂肪酸代謝與攝取，增加糖代謝及攝取導(dǎo)致心肌代謝重構(gòu)，繼而引發(fā)能量失衡，使心臟發(fā)生POAF的易感性增加。它的下調(diào)可能使心肌組織內(nèi)氧化應(yīng)激張力增高，進(jìn)一步損害能量代謝，增加的活性氧還能使心肌細(xì)胞表面離子通道受損，有研究發(fā)現(xiàn)PPAR-α通路的改變能夠影響鼠心肌細(xì)胞電壓依賴性鉀離子通道的功能[21]。另外，作為脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，PLTP本身的下調(diào)也能導(dǎo)致外周器官脂代謝的改變。這些都可能增加CABG術(shù)后POAF的易感性。

臨床上，POAF的發(fā)生是一個多因素共同作用的結(jié)果[22]。為了進(jìn)一步探討血漿PLTP與POAF之間的關(guān)系，我們采用了多因素logistic回歸，在矯正了基線資料中相關(guān)變量的影響后，術(shù)前血漿中PLTP與POAF的發(fā)生仍然獨(dú)立相關(guān)。我們也對術(shù)前血漿PLTP水平對POAF的診斷價值進(jìn)行了評價，ROC曲線下面積為0.74，其臨界值0.43 mg/mL有良好的特異性與敏感性，這可能為臨床提供了一個新的預(yù)測指標(biāo)。

表2 各自變量與冠狀動脈旁路移植術(shù)后新發(fā)房顫相關(guān)性的多因素logistic回歸a

注：a該方程中的變量由基線資料中的變量經(jīng)逐步法篩選；LVDd為左心室舒張末期內(nèi)徑，PLTP為磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

本研究發(fā)現(xiàn)了術(shù)前血漿中PLTP的水平在發(fā)生POAF與未發(fā)生POAF的病人中存在差異，并進(jìn)一步評價了他們之間的相關(guān)性。但仍然存在一些局限：(1)血漿樣本的組織特異性較差，盡管在納入病人時采用了嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)，但仍然存在一些無法排除的混雜因素，尚需采用心肌組織樣本進(jìn)行本研究結(jié)果的驗(yàn)證；(2)本研究的樣本量較小，而POAF又是一個多因素相關(guān)的疾病，結(jié)果可能存在偏倚。盡管如此，我們?nèi)匀粸樘骄縋OAF的發(fā)生機(jī)制提供了一些線索，并為臨床提供了一個可能的診斷指標(biāo)。

綜上所述，接受單獨(dú)CABG手術(shù)且術(shù)后并發(fā)POAF的病人血漿中PLTP水平較未發(fā)生POAF病人為低；術(shù)前血漿中PLTP水平與CABG術(shù)后POAF的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，且可能成為POAF發(fā)生的可靠預(yù)測指標(biāo)。