毛 蔚，劉 佳

（上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海 200062）

腸道準(zhǔn)備是臨床行外科腸道手術(shù)前的必要環(huán)節(jié)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備的清潔與否也是手術(shù)成功關(guān)鍵之一。腸道準(zhǔn)備要求[1]：(1)能在較短的時(shí)間內(nèi)排空腸道的糞便；(2)不引起腸道黏膜的改變；(3)不導(dǎo)致水電解質(zhì)的紊亂；(4)不會(huì)引起患者不適，依從性好。腸道準(zhǔn)備不足導(dǎo)致腸道內(nèi)殘留糞便過多可引起糞便污染手術(shù)區(qū)或遮蔽病變部位、污染，從而影響臨床醫(yī)師的手術(shù)視野和手術(shù)質(zhì)量。但因兒童腸壁薄嫩，耐受性、依從性較差等因素，怎樣選擇適當(dāng)?shù)姆桨敢赃_(dá)到更為理想的腸道清潔效果是我們亟待解決的問題。目前臨床腸道準(zhǔn)備方法很多，主要包括清潔灌腸法和口服瀉藥法；口服瀉藥法主要包括服用番瀉葉、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液、甘露醇、硫酸鎂等。我院普遍使用番瀉葉和復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液用于小兒腸道手術(shù)前腸道準(zhǔn)備，但如何針對(duì)小年齡的病人選擇合適的腸道清潔藥物尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，使得在針對(duì)病人選擇灌腸方法時(shí)存在很大的隨意性，導(dǎo)致不必要的不良反應(yīng)和醫(yī)療資源的浪費(fèi)[2，3]。因此，本研究通過口服番瀉葉法和口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液法進(jìn)行觀察比較，以對(duì)小兒臨床腸道準(zhǔn)備方法的選擇提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法，抽取自2015年6月至2016年2月某三級(jí)甲等兒童?？漆t(yī)院普外科行腸道手術(shù)的56例患兒為本次研究的對(duì)象。隨機(jī)分為番瀉葉組（A組）26例，男15例、女11例，平均年齡（3.54±1.24）歲，；聚乙二醇4000散組（B組）30例，男19例、女11例，平均年齡（3.90±1.38）歲。兩組均為腸道疾病，均排除急診手術(shù)、腸道準(zhǔn)備失敗、取消手術(shù)、復(fù)雜性疾病、患兒不能自行服用及極度拒絕服用藥物、無法溝通或拒絕參加研究者。兩組患者在性別、年齡方面的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，見表1）。

1.2 方法

1.2.1 A組于腸道手術(shù)前3日進(jìn)食無渣半流質(zhì)飲食，手術(shù)前2日給予流質(zhì)飲食，腸道手術(shù)前1日給予禁食，晚間進(jìn)行溫鹽水回流灌腸。腸道手術(shù)前3日，將番瀉葉按1g/歲/天的劑量，小于6g/天，將其浸入400ml開水中飲服，反復(fù)按第一次開水的比例飲用，直至番瀉葉水泡成淡白色，同劑量，同方法連續(xù)沖飲3天。

1.2.2 B組于腸道手術(shù)前3日進(jìn)食無渣半流質(zhì)飲食，手術(shù)前2日給予流質(zhì)飲食，腸道手術(shù)前1日給予禁食，晚間進(jìn)行溫鹽水回流灌腸。腸道手術(shù)前3日，按聚乙二醇4000散1袋（10g）/次，1-2次/天的劑量，將其溶于一杯水（至少50ml）中服用，同劑量，同方法沖飲3天。

1.2.3 培訓(xùn)/實(shí)驗(yàn)操作人員 本次研究操作人員均為上海市兒童醫(yī)院在職注冊(cè)護(hù)士，在普外科工作≥3的護(hù)理人員；在灌腸技術(shù)方面受過培訓(xùn)，考核合格，并已獨(dú)立進(jìn)行此操作10例以上；在本次研究開始前接受過系列培訓(xùn)，具有良好的臨床指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)及良好溝通能力。

1.2.4 護(hù)士指導(dǎo)用藥 護(hù)士從腸道手術(shù)前3天，第一次開始口服導(dǎo)瀉藥時(shí)對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)；護(hù)士通過圖片、書面、口述的方法進(jìn)行指導(dǎo)；床旁表格記錄（由家長(zhǎng)填寫，護(hù)士審核）；溫鹽水灌腸操作觀察記錄（護(hù)士填寫）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腸道清潔效果評(píng)價(jià)

腸道清潔分度標(biāo)準(zhǔn)[6，7]：Ⅰ級(jí)：沒有或僅有少量的清晰液體，視野清晰，Ⅱ級(jí)：有少量糞渣或糞液，但經(jīng)吸引后不影響檢查。Ⅲ級(jí)：有較多的糞渣或糞液，無法吸引或吸引后仍無法觀察。其中腸道準(zhǔn)備Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)不影響手術(shù)醫(yī)師的檢查操作，為腸道準(zhǔn)備符合要求，判定為腸道準(zhǔn)備有效；腸道準(zhǔn)備Ⅲ級(jí)可影響手術(shù)醫(yī)師操作，判定為腸道準(zhǔn)備無效。腸道清潔效果評(píng)價(jià)由手術(shù)主刀醫(yī)師根據(jù)術(shù)中情況評(píng)價(jià)得出。

1.3.2 腸道清潔范圍

腸道清潔范圍分度標(biāo)準(zhǔn)[8]，0度：直腸和乙狀結(jié)腸有糞渣。1度：乙狀結(jié)腸以下腸道無糞渣。2度：降結(jié)腸以下腸道無糞渣。3度：橫結(jié)腸以下腸道無糞渣。4度：全結(jié)腸無糞渣。1度至4度的腸道準(zhǔn)備符合要求。腸道清潔范圍由手術(shù)主刀醫(yī)師根據(jù)術(shù)中情況評(píng)價(jià)得出。

1.3.3 護(hù)士灌腸耗時(shí)

從肛管插入時(shí)開始計(jì)時(shí)至灌腸結(jié)束、肛管拔出時(shí)停止計(jì)時(shí)，使用統(tǒng)一計(jì)時(shí)工具（秒表）。

1.3.4 不良反應(yīng)

根據(jù)臨床觀察與患者的主訴，記錄發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS17.0軟件對(duì)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比表示，組間差異比較采用x2檢驗(yàn)（雙側(cè)）；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腸道清潔度比較（見表1）

結(jié)果顯示口服番瀉葉組腸道清潔效果（92.3%）與口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液腸道清潔效果（93.3%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.434，P=0.805＞0.05）。

表1 兩組患兒腸道清潔度比較N（%）

2.2 兩組腸道清潔范圍比較（見表2）

結(jié)果顯示口服番瀉葉法清腸效果與口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液法清腸效果，在腸道清潔范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.51，P=0.319＞0.05）。

表2 兩組患兒腸道清潔范圍比較N（%）

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（見表3）

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況 N

2.4 兩組護(hù)士進(jìn)行溫鹽水灌腸操作平均耗時(shí)時(shí)間比較（見表4）

結(jié)果顯示口服番瀉葉法在術(shù)晚灌腸耗時(shí)（35.41±12.37）min、術(shù)晨灌腸耗時(shí)（29.72±13.46）min和總耗時(shí)（33.53±13.59）min均明顯少于口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液法在術(shù)晚灌腸耗時(shí)（38.50±15.58）min、術(shù)晨灌腸耗時(shí)（33.80±11.33）min和總耗時(shí)（36.71±12.43）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

表4 兩組患兒灌腸耗時(shí)比較

3 討 論

3.1 腸道手術(shù)前腸道準(zhǔn)備的必要性

結(jié)腸手術(shù)是小兒外科的臨床常用的探查診斷及手術(shù)治療的方式，其檢查范圍包括結(jié)腸三維顯像、測(cè)定黏膜血流、黏膜局部血紅蛋白含量及局部溫度等，以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的目的[9]。腸道準(zhǔn)備是進(jìn)行結(jié)腸手術(shù)前必要的術(shù)前準(zhǔn)備之一，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，術(shù)前腸道準(zhǔn)備良好可為順利進(jìn)行腸道手術(shù)，探查病情，做出診斷、及時(shí)的治療及準(zhǔn)確取得活組織標(biāo)本，以及術(shù)后避免傷口的污染等診療活動(dòng)提供基本條件，并且可顯著減少由于腸道不潔而引發(fā)的并發(fā)癥。而腸道準(zhǔn)備不足將導(dǎo)致糞便遮蔽細(xì)小病變，鏡面污染，影響術(shù)程，甚至引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，未經(jīng)腸道準(zhǔn)備的腸道手術(shù)感染率為26%-60%，故如何更好的進(jìn)行腸道準(zhǔn)備也成為術(shù)前護(hù)理關(guān)注重點(diǎn)[11]。理想的腸道準(zhǔn)備方法應(yīng)具有安全、有效簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)小、腹瀉次數(shù)多、不引起水、電解質(zhì)混亂、操作時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[12]。目前臨床上腸道清潔藥物較多，對(duì)成人與兒童的腸道清潔藥物的選擇也沒有現(xiàn)有的規(guī)范。Podevin等[13]認(rèn)為溫鹽水回流灌腸更適合于頑固性便秘，如先天性巨結(jié)腸癥的患兒；甘靜娣等[14]對(duì)101例行結(jié)腸鏡檢查病例進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備比較發(fā)現(xiàn)，采用服用瀉藥和灌腸聯(lián)合應(yīng)用的腸道準(zhǔn)備方法其腸道清潔度優(yōu)于單純用灌腸方法時(shí)的腸道清潔度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組之間的腸道清潔度均≥90%，腸道清潔范圍范圍均＞96%，且兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），口服導(dǎo)瀉藥聯(lián)合灌腸的腸道手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的方法能達(dá)到腸道清潔目的，保證腸道手術(shù)的順利進(jìn)行和手術(shù)質(zhì)量。

3.2 番瀉葉口服溶劑在小兒腸道手術(shù)中的應(yīng)用

番瀉葉是臨床常用的緩瀉藥，其經(jīng)胃、小腸吸收后，在肝中分解，其分解產(chǎn)物一方面經(jīng)血行而興奮盆腔神經(jīng)節(jié)以收縮大腸，刺激大腸增強(qiáng)腸壁張力和蠕動(dòng)，引起排便[15]。服藥后4～8小時(shí)開始排便，一般在手術(shù)、檢查前用番瀉葉泡水飲用。此方法清潔腸道作用緩和，也不影響患者夜間睡眠，特別適用于中老年等患者，有痔瘡、肛裂者口服時(shí)如同飲茶無特殊異味，患者易于接受。但大劑量使用時(shí)，對(duì)腸壁引起很強(qiáng)的刺激，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，可出現(xiàn)腹痛[16]。兒童口服導(dǎo)瀉劑主要為番瀉葉，但由于番瀉葉所含的番瀉甙能抑制大腸對(duì)水分的吸收，使腸內(nèi)容物急劇增加，同時(shí)還能增加大腸的張力，患兒易出現(xiàn)腹脹不適，引起腹痛、惡心、嘔吐等，又因其口感差，服用一次后兒童一般不愿再接受[8]。本研究得到相同的結(jié)果，兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況有明顯差異（P＜0.05），口服番瀉葉的患兒出現(xiàn)腹痛、腹脹和惡心嘔吐的例數(shù)多于聚乙二醇電解質(zhì)組。

3.3 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液在小兒腸道手術(shù)中的應(yīng)用

復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液是20世紀(jì)80年代Pavis等首先應(yīng)用的，他認(rèn)為該藥物腸道清潔度好[17]。聚乙二醇電解質(zhì)散作為容積性瀉劑，通過大量排空消化液來清洗腸道，不會(huì)影響腸道的吸收和分泌，從而不會(huì)導(dǎo)致水和電解質(zhì)平衡紊亂[6]。國(guó)內(nèi)外大量研究顯示[18-20]，和其他傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法相比較，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液腸道清潔效果理想，不良反應(yīng)發(fā)生率低，并已廣泛應(yīng)用于成人電子結(jié)腸鏡、CT 檢查前及結(jié)直腸手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備。在兒科領(lǐng)域，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液在兒童節(jié)禪重復(fù)畸形術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的安全有效應(yīng)用也有報(bào)道[21]，是嬰幼兒消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備的首選用藥，但廣泛用于小兒腸道手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的研究較少。

3.3.1 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液結(jié)腸清潔度高

結(jié)腸清潔度評(píng)價(jià)是評(píng)估清潔灌腸效果的最直接的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)口服番瀉葉聯(lián)合鹽水回流灌腸法清腸有效性92.3%，而口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液聯(lián)合溫鹽水回流灌腸法清腸有效性為93.3%，兩者雖無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液聯(lián)合灌腸法的腸道準(zhǔn)備有效性高于口服番瀉葉聯(lián)合灌腸法。聚乙二醇屬于電解質(zhì)、等滲口服腸道清洗液，能使水分保留在結(jié)腸內(nèi)， 增加糞便的含水量而軟化糞便，促進(jìn)排便的最終完成。

3.3.2 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液結(jié)腸清潔范圍理想

表2結(jié)果顯示，兩組患兒腸道準(zhǔn)備的清潔范圍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但從數(shù)值可看出應(yīng)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液聯(lián)合灌腸法清潔腸道的清潔范圍比應(yīng)用番瀉葉理想。

3.3.3 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液縮短溫水灌腸所用的時(shí)間

在本研究中，護(hù)理人員給患兒使用番瀉葉后進(jìn)行溫鹽水回流灌腸的總體耗時(shí)為（36.71±12.43）分鐘，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液后進(jìn)行溫鹽水回流灌腸的總耗時(shí)（33.53±13.59）分鐘；口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液后灌腸耗時(shí)小于口服番瀉葉，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在灌腸之前口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液能夠提前有效的清潔腸道，減少了術(shù)前灌腸的時(shí)間。由于患兒依從性較差，因此口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液后進(jìn)行溫鹽水回流灌腸不僅減少了護(hù)理工作人員的工作量，且避免患兒因反復(fù)插肛管引起的不適、腸道不潔反復(fù)灌洗、肛門水腫、疼痛等癥狀增加了患兒的痛苦。

3.4 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液存在的不足

復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液具有非滲透性、非吸收性和非爆炸性等特點(diǎn)，可增加腸道內(nèi)液體量，從而增加糞便體積、刺激排便反射。但服藥過快可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐，過慢則達(dá)不到清潔腸道的目的。如服液量較多，患者會(huì)出現(xiàn)胃脹的現(xiàn)象，需多走動(dòng)；且價(jià)格較貴，影響其臨床推廣[2，15]。本研究中口用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液的患兒未出現(xiàn)明顯的腹痛、腹脹和惡心嘔吐的現(xiàn)象，可能與兒童口服劑量較少的原因有關(guān)，但護(hù)理人員仍需對(duì)腸道準(zhǔn)備的患兒進(jìn)行正確的用藥指導(dǎo)。

4 結(jié) 論

學(xué)齡期兒童因其依從性差、清腸藥物選擇范圍窄。每個(gè)年齡段兒童的飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)性、生活方式、營(yíng)養(yǎng)狀況、本身疾病及認(rèn)知度的不同，且兒童的配合性、依從性差，故兒童的腸道準(zhǔn)備方法不多。服用番瀉葉法與服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液是目前小兒臨床常用的兩種腸道術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方法。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液在兒童領(lǐng)域的應(yīng)用研究逐漸增多，表明復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液腸道清潔效果好，不良反應(yīng)較少，是小兒腸道準(zhǔn)備的首選藥物，但仍然存在缺陷，未來應(yīng)從用藥劑量、用藥時(shí)間、用藥方式等進(jìn)一步研究。因目前本研究?jī)H針對(duì)兩種腸道清潔口服藥物應(yīng)用于腸道手術(shù)前腸道準(zhǔn)備的效果比較，今后將對(duì)兒童在腸道準(zhǔn)備方面進(jìn)行深入探索，以期選擇最安全、有效、簡(jiǎn)便的方法來適用于我們的兒童患者。