時鵬，劉世慶，吳秀英

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

目前開胸手術行單肺通氣麻醉時，廣泛采用的是Robotshow雙腔支氣管導管 （double-lumen tube，DLT）［1-2］。DLT較其他方法有明確的優(yōu)點：易對雙肺進行吸引、通氣；可直接通過管腔行支氣管鏡檢查；肺隔離效果好。然而由于雙腔管管徑粗、可塑性差及外形較長，使其插管定位較單腔管更加困難［3-4］。導管位置錯誤容易出現(xiàn)低氧血癥、損害氣道、肺萎陷不良等不良后果［5］，因此DLT 的準確定位是胸科手術麻醉的關鍵。傳統(tǒng)的支氣管定位采用聽診法，近年來相繼研究出其他定位方法，主要有纖維支氣管鏡、呼氣末二氧化碳分壓和氣道峰壓監(jiān)測、超聲監(jiān)測、阻力變化定位等多種方法，但這些方法由于價格昂貴、操作復雜、準確性差，均不夠理想［6-10］。纖維支氣管鏡是評估DLT插管深度的金標準，但容易造成插管時間延長［11］。而體表標志引導DLT定位具有方便快捷、可操作性強等優(yōu)點，已被用于臨床工作中。因此，本研究探究一種新的定位方法，指導DLT定位。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性自身對照研究，收集2016年11月至2017年7月于我院胸科病房擇期行胸科手術的患者95例，ASAⅠ～Ⅲ級，所有患者接受左側DLT插管。手術類型包括開胸肺癌根治術、胸腔鏡肺葉切除術、食管癌手術及縱膈手術。排除標準：頸部活動度受限、頸部占位性病變、胸廓發(fā)育畸形及困難氣管插管者。

1.2 實驗方法

選用Robotshow雙腔管 （史密斯醫(yī)療器械有限公司） 行支氣管插管?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)護脈搏、血氧、心電圖及無創(chuàng)有創(chuàng)動脈壓、建立靜脈通路。患者取去枕平臥位，利用軟尺測量患者環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離 （L） ，并記錄患者身高 （H）、體質量（W）、性別 （S）、導管型號 （F）、預計插管深度 （y） 。預計插管深度以傳統(tǒng)DLT插管深度評估作為標準：身高170 cm的患者平均插管深度為29 cm，身高每增加或減少10 cm，插管深度增加或減少1 cm。所有數(shù)據(jù)采集均在麻醉誘導前完成。

患者在給予靜脈麻醉和肌松作用下插入左側DLT，初步聽診法定位后，采用纖維支氣管鏡進行準確定位，記錄實際插管深度 （Y） 。最優(yōu)的支氣管導管位置： （1） 通過主導管側可以清晰地看到隆突和未插管的主支氣管開口，同時藍色小套囊 （支氣管導管套囊） 的邊緣恰好位于隆突水平； （2） 通過支氣管側可見遠端左上、下葉支氣管開口，不被DLT末端堵塞。否則提示管端對位不良，需在纖維支氣管鏡下調(diào)整導管至合適位置。待患者側臥位后，再次應用纖維支氣管鏡確認并調(diào)整支氣管尖端位置。完成記錄后，術中可根據(jù)實際情況調(diào)整導管位置，以滿足患者及手術的需要。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 患者一般資料

95例患者中，男51例，女44例。男女比較，體質量和年齡的差異有統(tǒng)計學意義 （P < 0.05） ，身高和環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離的差異無統(tǒng)計學意義 （P >0.05） 。見表1。

表1 患者一般資料Tab.1 General information of the patients

2.2 Pearson相關分析

對患者年齡、身高、體質量及環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離與左側DLT插管深度進行Pearson相關分析。其中體質量 （r = 0.332，P < 0.01）、身高 （r = 0.655，P < 0.01） 及環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離 （r = 0.640，P < 0.01） 與左側DLT插管深度顯著相關，年齡與左側DLT插管深度無相關性 （P > 0.05） 。

2.3 預計左側 DLT 插管深度與實際左側 DLT 插管深度的比較

將傳統(tǒng)法預計的DLT插管深度與纖維支氣管鏡下實際測的左側DLT插管深度進行比較，男女患者以及總體患者中，2種方法測得的DLT插管深度均無統(tǒng)計學差異 （P > 0.05） 。見表2。

2.4 線性回歸分析

表2 預計左側DLT插管深度與實際左側DLT插管深度的比較 （cm）Tab.2 Comparison between the predicted insertion depth and actual insertion depth of the left-sided DLT （cm）

以患者身高及環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離為自變量、左側DLT插管深度為因變量進行線性回歸分析，得到3個方程式。身高與左側DLT插管深度的線性回歸方程是Y=7.285+0.128H （確定系數(shù)R2=0.43） ，環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離與左側DLT插管深度的線性回歸方程是Y=19.305+0.866L （確定系數(shù)R2=0.41） ，以身高及環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離同時作為自變量與左側DLT插管深度的線性回歸方程是Y=8.127+0.087H+0.559L （確定系數(shù)R2=0.56） ，較前二者線性擬合度更優(yōu)。見圖1、圖2。

圖1 患者身高與實際左側DLT插管深度的回歸線Fig.1 Linear regression of the insertion depth of the left-sided double-lumen tube versus the patients’ height

2.5 實際左側DLT插管深度分布直方圖

繪制95例患者纖維支氣管鏡下實際左側DLT插管深度數(shù)據(jù)分布直方圖，實際左側DLT插管深度平均值為 （28.71±1.51） cm，插管深度最小值為26.0 cm，插管深度最大值為32.0 cm。見圖3。

圖2 患者環(huán)甲膜—胸骨角上切跡的距離與實際左側DLT插管深度的回歸線Fig.2 Linear regression of the insertion depth of the left-sided double-lumen tube versus the distance between the cricothyroid membrane and upper notch of the sternum angle

圖3 患者左側DLT實際插管深度分布直方圖Fig.3 Insertion depths of the left-sided double-lumen tube in all patients

3 討論

DLT的位置恰當是胸科手術行單肺通氣的必備條件，目前有多種關于DLT定位的方法，而纖維支氣管鏡是確定DLT位置的金標準［12］。但是在氣道大量分泌物、出血、解剖異常等情況下以及在感染的患者中，纖維支氣管鏡的使用受到限制。并且大多數(shù)基層醫(yī)院不具備纖維支氣管鏡的應用條件，盲法聽診定位仍然是DLT定位的主要手段，然而其錯誤率達42.9%～54.3%［13］，約半數(shù)患者需要重新調(diào)整導管位置。因此，如果能準確預測DLT插管深度，則為盲法行DLT插管提供一種有利的輔助手段，在緊急情況下很實用。已有大量文獻證實身高及某些特定體表標志與DLT插管深度的相關性，可用于預測DLT插管深度，該方法方便快捷，且減少了DLT插管所需時間。

傳統(tǒng)的預測DLT插管深度的方法由BRODSKY等［14］提出：身高170 cm的患者，DLT插管深度為29 cm，身高每增加或減少 10 cm，插管深度相應增加或減少1 cm。這種方法目前在臨床上聽診盲法下DLT插管的應用中仍然比較廣泛，然而在實際工作中其準確性并不高，只能作為初步評估插管深度的一種手段。LIN等［15］的研究證實了這種方法預測插管深度不準確，大多數(shù)患者仍然需要借助纖維支氣管鏡重新對DLT位置進行調(diào)整。

本研究通過分析比較傳統(tǒng)法預測DLT插管深度與纖維支氣管鏡下實際DLT插管深度，發(fā)現(xiàn)2種方法無明顯差異，與之前的研究不符，可能是地域、種族差異的原因。本研究的主要對象為平均身高在（167.75±7.74） cm的亞洲成年患者，身高較歐美人群矮小，數(shù)值分布較集中，變化范圍小，導致2種方法差異不明顯。而本研究結果顯示，男性患者的平均插管深度大于女性患者，2種方法結論相同。而傳統(tǒng)法預測的左側DLT插管深度，在男性和女性患者中較纖維支氣管鏡直視下確定的插管深度淺，多數(shù)患者需要重新調(diào)整導管位置，與以往的研究結果一致。

已有研究表明左側DLT的插管深度與身高存在顯著關聯(lián)性，并得出相應的線性回歸方程，如CHOW等［16］得到的回歸方程：左側DLT的插管深度 （cm） =0.148H+3.8，LIN等［15］得到的線性回歸方程：左側DLT的插管深度 （cm） =0.197 7H-4.242 3，指導臨床DLT插管。而體表標志用于預測左側DLT插管深度更具有個體化的特點。以往有研究應用鎖骨到氣管隆突的距離［16］、甲狀軟骨到劍突的距離［17］、環(huán)狀軟骨到胸骨角上切跡的距離［18］等作為體表標志預測DLT插管深度。

本研究分析身高、環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離與左側DLT插管深度的相關性，得出相應的線性回歸方程：Y=7.285+0.128H，Y=19.305+0.866L，并得出二者同時作為自變量與左側DLT插管深度的線性回歸方程：Y=8.127+0.087H+0.559L。與以往研究的不同在于，本研究將身高與體表標志同時作為自變量，分析得出二者與左側DLT插管深度的線性回歸方程。通過分析得出身高與左側DLT插管深度的相關系數(shù)r為0.655 （P < 0.01） ，二者相關性顯著，環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離與左側DLT插管深度的r為0.640，同樣具有顯著的相關性。另外，以二者同時作為自變量得到的線性確定系數(shù)R2較單因素數(shù)值偏大，線性擬合度更優(yōu)，因此考慮將2個因素同時納入自變量。而選擇將身高和環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離同時作為自變量的優(yōu)勢在于，一方面避免了單因素對預測插管深度的不準確性，另一方面從多個指標、多個角度評估患者插管深度，更具有個體化、深入化的特點，增加了預測結果的可信度。

本研究以環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離作為預測左側DLT插管深度的原因：一方面，環(huán)甲膜是氣管的起始之處，而且位置表淺容易觸及，是麻醉醫(yī)生比較熟悉的位置。另一方面，胸骨角上切跡是隆突的體表投影處，平第2肋水平，也具有位置表淺容易觸及的特點。此外，行DLT插管時途經(jīng)環(huán)甲膜-胸骨角上切跡這段距離，因此這段距離可代表一段DLT的插度深度，而且通過數(shù)據(jù)分析證實環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離與左側DLT插管深度之間存在顯著的線性相關。因此，選取環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離作為預測左側DLT插管深度在理論和實踐中具有可行性。

本研究也存在著一些限制與不足之處。在左側DLT型號的選擇上，未根據(jù)患者具體的氣管解剖學特點對導管進行嚴格的篩選，只是根據(jù)患者的身高及體質量信息，粗略對導管型號進行選取。并且由于本院條件的限制，導管的型號局限在32F、35F和37F，這可能對研究結果產(chǎn)生一定的干擾作用。但是有研究［18］證實，DLT型號不能只依據(jù)根據(jù)患者的身高、體質量、氣管及左主支氣管的直徑來預測。由此推論，導管型號的選擇對于插管深度影響并不顯著。另外，本研究選取年齡范圍為27～79歲的成年患者，因此研究結論可能僅適用于此年齡段的人群，而對年齡<27歲的患者及年齡<16歲的未成年患者，由于時間原因未做驗證性實驗。但是以往的調(diào)查指出，未成年患者行胸科手術大多采用單腔管行肺部隔離，因此本研究的臨床應用范圍仍然比較廣泛。

綜上所述，基于身高和環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離與左側DLT插管深度的相關性，以身高和環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離為自變量，左側DLT插管深度為因變量，得出線性回歸方程Y=8.127+0.087H+0.559L，可作為盲法左側DLT插管時一種快速評估插管深度的手段。但是DLT最終的最優(yōu)位置，仍需要借助纖維支氣管鏡進行確認。