邢英皓，潘柏言，吳秀英

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

圍術期容量治療經歷了高容量、等容量、限制性容量及個體化目標導向液體治療 （goal-directed fluid therapy，GDFT） 這幾個階段，其中GDFT能夠因病而異、因人而異、因時而異，是滿足患者圍術期個體化的一種合理、精確的補液方法。GDFT用于外科胃腸道大手術，不僅可管理術中容量，維持血流動力學穩(wěn)定，還可改善患者預后轉歸，減少術后并發(fā)癥［1-2］。因此，本研究將GDFT應用于胰十二指腸切除術中進行臨床指導。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2017年7月于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院普通外科，擇期行胰十二指腸切除術的患者40例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡40～60歲，患者均知情同意。排除標準：存在心臟、肝臟、腎臟、肺功能不全；體質量指數 （body mass index，BMI） >30 kg/m2或<18 kg/m2；橈動脈置管困難。將患者隨機分為G組和C組，每組20例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉：入室后建立上肢靜脈通路，監(jiān)測心電圖、心率、動脈血氧飽和度、平均動脈壓 （mean arterial blood pressure，MAP）。靜脈滴入咪達唑侖0.03 mg/kg，局麻下行左橈動脈穿刺置管并連接Flotrac/Vigileo監(jiān)測儀 （Edwards Lifescienses公司） 監(jiān)測心指數（cardiac index，CI） 、每搏變異度 （stroke volume variation，SVV） 、心搏量指數 （stroke volume index。SVI）等。麻醉誘導，靜脈依次給予舒芬太尼0.3 μ g/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，維持PetCO2在35～45 mmHg。術中持續(xù)吸入七氟烷 （1.0～1.3 MAC）， 并間斷追加舒芬太尼維持麻醉。吸入氧流量為2 L/min，氧氣與N2O 吸入濃度比為1∶1，間斷追加順式阿曲庫銨0.05～0.08 mg/kg維持肌松。麻醉誘導后，經右頸內靜脈行中心靜脈穿刺置管并持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓 （central venous pressure，CVP）。全部患者均使用液體加溫儀維持鼻咽溫度在36.5 ℃以上。術畢患者均應用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方為舒芬太尼2 μ g/kg，雷莫司瓊10 mg，背景量2 mL/h，鎖定時間15 min，總量100 mL。

1.2.2 液體治療方法：G組采用GDFT，靜脈持續(xù)輸入乳酸林格氏液7 mL/ （kg·h）。當CI>2.6 L/ （min·m2），SVV<13%，SVI>35 mL/m2，MAP>65 mmHg時，不 予處理。當CI<2.6 L/ （min·m2），MAP<65 mmHg，SVI<35 mL/m2時，評估SVV水平；若SVV>13%，則每10 min內輸入200 mL羥乙基淀粉130/0.4直至SVV<13%；若SVV<13%，可泵入多巴胺4 μ g/ （kg·min） 直至SVI>35 mL/m2。當CI>2.6 L/ （min·m2），MAP<65 mmHg時，泵入去甲腎上腺素0.05 μ g/ （kg·min） 直至MAP>65 mmHg。

C組采用常規(guī)補液方案，靜脈持續(xù)輸入乳酸林格氏液7 mL/ （kg·h）。當MAP≥65 mmHg、尿量>0.5 mL/ （kg·h） 且CVP為8～12 cmH2O，不予處理；當MAP<65 mmHg且CVP<8 cmH2O，輸入500 mL乳 酸林格氏液；輸入后無變化則輸入200 mL羥乙基淀粉130/0.4，若仍不達標則繼續(xù)輸入200 mL羥乙基淀粉130/0.4；經上述處理后若CVP>12 cmH2O且MAP<65 mmHg，則泵入多巴胺4 μ g/ （kg·min）。每小時采取動脈血進行血氣分析，若血紅蛋白<80 g/L時輸入紅細胞懸液。

1.3 觀察指標

記錄2組患者T1 （入室時） 、T2 （氣管插管后） 、T3 （手術1 h） 、T4 （手術3 h） 、T5 （術畢） 時的血流動力學指標及術中液體出入量。記錄術后第1天的血清乳酸值、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及肌肝（creatinine，Cr）。記錄術后首次排氣時間及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般資料

2組患者在年齡、性別、BMI、ASA分級、麻醉時間、手術時間等方面差異均無統(tǒng)計學意義 （P >0.05）。

2.2 2組患者血流動力學指標的比較

與C組相比，G組在T3～T5時CI增加、SVV下降（P < 0.05），MAP在T4～T5時上升 （P < 0.05），見表1。

2.3 2組患者術中液體管理的比較

G組術中晶體液入量、輸液總量均小于C組（P < 0.05），膠體液入量及尿量均無統(tǒng)計學差異 （P >0.05），血管活性藥物使用例數多于C組 （P < 0.05），見表2。

2.4 2組患者預后相關指標的比較

G組術后首次排氣時間短于C組 （P < 0.05）。2組患者術后的乳酸、BUN及Cr水平均無統(tǒng)計學差異（P > 0.05），見表3。

2.5 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2組患者在術后切口感染、惡心嘔吐、肺部感染、腸梗阻、吻合口瘺及心律失常的發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學意義 （P > 0.05）， 見表4。

表1 2組患者血流動力學指標的比較 （±s ）Tab.1 Comparison of the intraoperative hemodynamics between the two groups （±s ）

表1 2組患者血流動力學指標的比較 （±s ）Tab.1 Comparison of the intraoperative hemodynamics between the two groups （±s ）

1） P < 0.05 vs C group.

Item T1 T2 T3 T4 T5 CI ［L / （min·m2）］G group 3.11±0.45 2.69±0.41 3.51±0.491） 3.63±0.521） 3.86±0.491）C group 3.16±0.51 2.71±0.43 2.83±0.50 3.11±0.51 3.35±0.50 SVV （%）G group 15.3±1.65 13.83±1.52 10.68±2.051） 8.76±1.691） 8.12±1.651）C group 15.8±1.67 14.12±1.58 12.16±1.43 10.36±2.16 9.86±1.79 MAP （mmHg）G group 95.23±4.68 90.20±4.16 97.68±3.89 95.96±4.081） 96.24±3.241）C group 96.50±4.86 89.69±3.86 96.35±4.38 90.06±4.27 91.62±4.16 CVP （cmH2O）G group 6.51±1.52 5.92±1.34 8.34±1.27 9.02±1.07 8.69±1.15 C group 6.24±1.64 6.01±1.42 9.03±1.19 10.17±1.46 9.25±1.08 HR （beat/min）G group 81.21±4.59 78.68±3.68 80.33±5.27 82.76±3.80 81.10±4.24 C group 82.37±4.23 79.56±3.59 83.27±4.67 83.54±3.88 82.57±4.35

表2 2組患者術中液體管理的比較 （±s ）Tab.2 Comparison of the liquid management between the two groups （±s ）

表2 2組患者術中液體管理的比較 （±s ）Tab.2 Comparison of the liquid management between the two groups （±s ）

1） P < 0.05 vs group C.

The application of drug ［n （%） ］G 319.45±31.35 2 453.21±91.821） 1 164.05±90.19 3 607.25±149.581） 365.82±43.63 15（75） 1）C 315.65±29.41 2 947.15±26.97 1 119.62±91.39 4 132.65±121.19 373.75±39.71 7（35）Group Duration of operation（h）Input of crystal volume （mL）Input of colloid volume （mL）Total amount of liquid（mL）Urine volume（mL）

表3 2組患者術后排氣時間及預后相關指標的比較 （±s ）Tab.3 Comparison of prognostic indicators between the two groups （±s）

表3 2組患者術后排氣時間及預后相關指標的比較 （±s ）Tab.3 Comparison of prognostic indicators between the two groups （±s）

1） P < 0.05 vs C group. BUN，blood urea nitrogen；Cr，creatinine.

Group n Duration of the first postoperative gastrointestinal ventilation （h）Serum lactate （mmol/L）BUN （mmol/L）Cr （μ mol/L）G 20 102.75±3.711） 1.34±0.25 5.53±0.26 82.45±3.25 C 20 130.05±6.86 1.21±0.22 5.37±0.23 79.81±2.65

表4 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較［n （%） ］Tab.4 Comparison of the postoperative complications between the two groups ［n （%） ］

3 討論

胰十二指腸切除術是腹部外科手術中風險較高的一類手術［3-4］。術前禁食水、胃腸道處理，切除范圍廣、創(chuàng)傷大、時間長、麻醉藥物等均使循環(huán)容量管理成為該術式中麻醉醫(yī)生極為重視的問題之一。術中補液不足會發(fā)生隱匿性低血容量，導致胃腸道灌注不足，影響術后腸道功能的恢復；相反，補液過量會導致胃腸組織水腫，胃腸蠕動減慢，加重術后感染的風險。因此，準確評估患者容量狀態(tài)和容量反應的液體指導治療在這類復雜大手術中十分必要。

常規(guī)補液治療以CVP為導向，根據壓力性指標判斷容量負荷，在管理容量狀態(tài)時存在滯后性和靜態(tài)性，通常造成術中入量過多［5］，這與本研究結果一致。國內外文獻［6-9］表明，術后并發(fā)癥及不良預后與輸液過量具有相關性。GDFT是根據血流動力學指標進行液體指導，在術中持續(xù)變化的液體需求中滿足個體化補液。相關研究［9-10］表明，腹部手術中GDFT預測機械通氣患者容量反應時優(yōu)于傳統(tǒng)靜態(tài)指標。同時，有研究［11-12］證實，GDFT可顯著改善患者的組織灌注，減少住院時間。

本研究采用了Flotrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)，該系統(tǒng)可實時連續(xù)地顯示CI、SVV等參數。SVV是單位時間內每搏量的變異程度，以此預測心血管系統(tǒng)對液體負荷的反應，進而能夠更準確地判斷循環(huán)系統(tǒng)的前負荷狀態(tài)。已有研究機構將SVV推薦為大手術過程中標準治療策略的監(jiān)測指標［13］。機體擴容反應在SVV 8%～13%時達最佳狀態(tài)，且數值穩(wěn)定，SVV>13%提示容量欠缺［12，14］，因此本研究將SVV<13%作為目標值。

本研究結果顯示，2組患者術前SVV及CI提示處于低循環(huán)血量狀態(tài)，C組過快過多的容量管理方式導致術中血流動力學的穩(wěn)定性不如G組。G組術中晶體液入量和液體輸入總量均比C組減少，而尿量變化不大，均在正常范圍，并未發(fā)生少尿，說明C組雖補充循環(huán)血量，但易容量超負荷，造成組織器官水腫、氧彌散距離增加，影響細胞氧攝取，而GDFT則避免了上述情況，同時晶體液的輸入減少及血管活性藥物應用增加，均及時調整患者的心臟前后負荷，進一步體現(xiàn)了GDFT優(yōu)化容量管理的優(yōu)勢。G組術后首次排氣時間短于C組，更體現(xiàn)GDFT使外周循環(huán)和組織灌注得到較好的改善，利于術后腸道功能的恢復。腎功能反映機體容量狀態(tài)，血清乳酸水平反映組織氧平衡情況，可作為提示患者預后的早期指標，2組患者術后腎功能、血清乳酸均在正常范圍，說明G組雖入液總量低于C組，但仍可滿足患者正常的液體需求，保證循環(huán)灌注良好。

綜上所述，與傳統(tǒng)補液方案相比，GDFT可有效優(yōu)化胰十二指腸切除術中患者的液體容量，保證圍術期血流動力學更平穩(wěn)，改善患者預后，值得臨床廣泛應用推廣。