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        目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在胰十二指腸切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

        2019-03-27 06:26:08邢英皓潘柏言吳秀英
        關(guān)鍵詞:補(bǔ)液乳酸液體

        邢英皓,潘柏言,吳秀英

        (中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科,沈陽 110004)

        圍術(shù)期容量治療經(jīng)歷了高容量、等容量、限制性容量及個體化目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 (goal-directed fluid therapy,GDFT) 這幾個階段,其中GDFT能夠因病而異、因人而異、因時而異,是滿足患者圍術(shù)期個體化的一種合理、精確的補(bǔ)液方法。GDFT用于外科胃腸道大手術(shù),不僅可管理術(shù)中容量,維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,還可改善患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸,減少術(shù)后并發(fā)癥[1-2]。因此,本研究將GDFT應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)中進(jìn)行臨床指導(dǎo)。

        1 材料與方法

        1.1 一般資料

        選取2016年9月至2017年7月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普通外科,擇期行胰十二指腸切除術(shù)的患者40例,ASA分級Ⅱ~Ⅲ級,年齡40~60歲,患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):存在心臟、肝臟、腎臟、肺功能不全;體質(zhì)量指數(shù) (body mass index,BMI) >30 kg/m2或<18 kg/m2;橈動脈置管困難。將患者隨機(jī)分為G組和C組,每組20例。

        1.2 方法

        1.2.1 麻醉:入室后建立上肢靜脈通路,監(jiān)測心電圖、心率、動脈血氧飽和度、平均動脈壓 (mean arterial blood pressure,MAP)。靜脈滴入咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg,局麻下行左橈動脈穿刺置管并連接Flotrac/Vigileo監(jiān)測儀 (Edwards Lifescienses公司) 監(jiān)測心指數(shù)(cardiac index,CI) 、每搏變異度 (stroke volume variation,SVV) 、心搏量指數(shù) (stroke volume index。SVI)等。麻醉誘導(dǎo),靜脈依次給予舒芬太尼0.3 μ g/kg,順式阿曲庫銨0.2 mg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,氣管插管后行機(jī)械通氣,潮氣量8 mL/kg,呼吸頻率10~14次/min,維持PetCO2在35~45 mmHg。術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷 (1.0~1.3 MAC), 并間斷追加舒芬太尼維持麻醉。吸入氧流量為2 L/min,氧氣與N2O 吸入濃度比為1∶1,間斷追加順式阿曲庫銨0.05~0.08 mg/kg維持肌松。麻醉誘導(dǎo)后,經(jīng)右頸內(nèi)靜脈行中心靜脈穿刺置管并持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓 (central venous pressure,CVP)。全部患者均使用液體加溫儀維持鼻咽溫度在36.5 ℃以上。術(shù)畢患者均應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,配方為舒芬太尼2 μ g/kg,雷莫司瓊10 mg,背景量2 mL/h,鎖定時間15 min,總量100 mL。

        1.2.2 液體治療方法:G組采用GDFT,靜脈持續(xù)輸入乳酸林格氏液7 mL/ (kg·h)。當(dāng)CI>2.6 L/ (min·m2),SVV<13%,SVI>35 mL/m2,MAP>65 mmHg時,不 予處理。當(dāng)CI<2.6 L/ (min·m2),MAP<65 mmHg,SVI<35 mL/m2時,評估SVV水平;若SVV>13%,則每10 min內(nèi)輸入200 mL羥乙基淀粉130/0.4直至SVV<13%;若SVV<13%,可泵入多巴胺4 μ g/ (kg·min) 直至SVI>35 mL/m2。當(dāng)CI>2.6 L/ (min·m2),MAP<65 mmHg時,泵入去甲腎上腺素0.05 μ g/ (kg·min) 直至MAP>65 mmHg。

        C組采用常規(guī)補(bǔ)液方案,靜脈持續(xù)輸入乳酸林格氏液7 mL/ (kg·h)。當(dāng)MAP≥65 mmHg、尿量>0.5 mL/ (kg·h) 且CVP為8~12 cmH2O,不予處理;當(dāng)MAP<65 mmHg且CVP<8 cmH2O,輸入500 mL乳 酸林格氏液;輸入后無變化則輸入200 mL羥乙基淀粉130/0.4,若仍不達(dá)標(biāo)則繼續(xù)輸入200 mL羥乙基淀粉130/0.4;經(jīng)上述處理后若CVP>12 cmH2O且MAP<65 mmHg,則泵入多巴胺4 μ g/ (kg·min)。每小時采取動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?,若血紅蛋白<80 g/L時輸入紅細(xì)胞懸液。

        1.3 觀察指標(biāo)

        記錄2組患者T1 (入室時) 、T2 (氣管插管后) 、T3 (手術(shù)1 h) 、T4 (手術(shù)3 h) 、T5 (術(shù)畢) 時的血流動力學(xué)指標(biāo)及術(shù)中液體出入量。記錄術(shù)后第1天的血清乳酸值、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)及肌肝(creatinine,Cr)。記錄術(shù)后首次排氣時間及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料

        2組患者在年齡、性別、BMI、ASA分級、麻醉時間、手術(shù)時間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P >0.05)。

        2.2 2組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

        與C組相比,G組在T3~T5時CI增加、SVV下降(P < 0.05),MAP在T4~T5時上升 (P < 0.05),見表1。

        2.3 2組患者術(shù)中液體管理的比較

        G組術(shù)中晶體液入量、輸液總量均小于C組(P < 0.05),膠體液入量及尿量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P >0.05),血管活性藥物使用例數(shù)多于C組 (P < 0.05),見表2。

        2.4 2組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

        G組術(shù)后首次排氣時間短于C組 (P < 0.05)。2組患者術(shù)后的乳酸、BUN及Cr水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P > 0.05),見表3。

        2.5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

        2組患者在術(shù)后切口感染、惡心嘔吐、肺部感染、腸梗阻、吻合口瘺及心律失常的發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P > 0.05), 見表4。

        表1 2組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較 (±s )Tab.1 Comparison of the intraoperative hemodynamics between the two groups (±s )

        表1 2組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較 (±s )Tab.1 Comparison of the intraoperative hemodynamics between the two groups (±s )

        1) P < 0.05 vs C group.

        Item T1 T2 T3 T4 T5 CI [L / (min·m2)]G group 3.11±0.45 2.69±0.41 3.51±0.491) 3.63±0.521) 3.86±0.491)C group 3.16±0.51 2.71±0.43 2.83±0.50 3.11±0.51 3.35±0.50 SVV (%)G group 15.3±1.65 13.83±1.52 10.68±2.051) 8.76±1.691) 8.12±1.651)C group 15.8±1.67 14.12±1.58 12.16±1.43 10.36±2.16 9.86±1.79 MAP (mmHg)G group 95.23±4.68 90.20±4.16 97.68±3.89 95.96±4.081) 96.24±3.241)C group 96.50±4.86 89.69±3.86 96.35±4.38 90.06±4.27 91.62±4.16 CVP (cmH2O)G group 6.51±1.52 5.92±1.34 8.34±1.27 9.02±1.07 8.69±1.15 C group 6.24±1.64 6.01±1.42 9.03±1.19 10.17±1.46 9.25±1.08 HR (beat/min)G group 81.21±4.59 78.68±3.68 80.33±5.27 82.76±3.80 81.10±4.24 C group 82.37±4.23 79.56±3.59 83.27±4.67 83.54±3.88 82.57±4.35

        表2 2組患者術(shù)中液體管理的比較 (±s )Tab.2 Comparison of the liquid management between the two groups (±s )

        表2 2組患者術(shù)中液體管理的比較 (±s )Tab.2 Comparison of the liquid management between the two groups (±s )

        1) P < 0.05 vs group C.

        The application of drug [n (%) ]G 319.45±31.35 2 453.21±91.821) 1 164.05±90.19 3 607.25±149.581) 365.82±43.63 15(75) 1)C 315.65±29.41 2 947.15±26.97 1 119.62±91.39 4 132.65±121.19 373.75±39.71 7(35)Group Duration of operation(h)Input of crystal volume (mL)Input of colloid volume (mL)Total amount of liquid(mL)Urine volume(mL)

        表3 2組患者術(shù)后排氣時間及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 (±s )Tab.3 Comparison of prognostic indicators between the two groups (±s)

        表3 2組患者術(shù)后排氣時間及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 (±s )Tab.3 Comparison of prognostic indicators between the two groups (±s)

        1) P < 0.05 vs C group. BUN,blood urea nitrogen;Cr,creatinine.

        Group n Duration of the first postoperative gastrointestinal ventilation (h)Serum lactate (mmol/L)BUN (mmol/L)Cr (μ mol/L)G 20 102.75±3.711) 1.34±0.25 5.53±0.26 82.45±3.25 C 20 130.05±6.86 1.21±0.22 5.37±0.23 79.81±2.65

        表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n (%) ]Tab.4 Comparison of the postoperative complications between the two groups [n (%) ]

        3 討論

        胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高的一類手術(shù)[3-4]。術(shù)前禁食水、胃腸道處理,切除范圍廣、創(chuàng)傷大、時間長、麻醉藥物等均使循環(huán)容量管理成為該術(shù)式中麻醉醫(yī)生極為重視的問題之一。術(shù)中補(bǔ)液不足會發(fā)生隱匿性低血容量,導(dǎo)致胃腸道灌注不足,影響術(shù)后腸道功能的恢復(fù);相反,補(bǔ)液過量會導(dǎo)致胃腸組織水腫,胃腸蠕動減慢,加重術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此,準(zhǔn)確評估患者容量狀態(tài)和容量反應(yīng)的液體指導(dǎo)治療在這類復(fù)雜大手術(shù)中十分必要。

        常規(guī)補(bǔ)液治療以CVP為導(dǎo)向,根據(jù)壓力性指標(biāo)判斷容量負(fù)荷,在管理容量狀態(tài)時存在滯后性和靜態(tài)性,通常造成術(shù)中入量過多[5],這與本研究結(jié)果一致。國內(nèi)外文獻(xiàn)[6-9]表明,術(shù)后并發(fā)癥及不良預(yù)后與輸液過量具有相關(guān)性。GDFT是根據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行液體指導(dǎo),在術(shù)中持續(xù)變化的液體需求中滿足個體化補(bǔ)液。相關(guān)研究[9-10]表明,腹部手術(shù)中GDFT預(yù)測機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)時優(yōu)于傳統(tǒng)靜態(tài)指標(biāo)。同時,有研究[11-12]證實(shí),GDFT可顯著改善患者的組織灌注,減少住院時間。

        本研究采用了Flotrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng),該系統(tǒng)可實(shí)時連續(xù)地顯示CI、SVV等參數(shù)。SVV是單位時間內(nèi)每搏量的變異程度,以此預(yù)測心血管系統(tǒng)對液體負(fù)荷的反應(yīng),進(jìn)而能夠更準(zhǔn)確地判斷循環(huán)系統(tǒng)的前負(fù)荷狀態(tài)。已有研究機(jī)構(gòu)將SVV推薦為大手術(shù)過程中標(biāo)準(zhǔn)治療策略的監(jiān)測指標(biāo)[13]。機(jī)體擴(kuò)容反應(yīng)在SVV 8%~13%時達(dá)最佳狀態(tài),且數(shù)值穩(wěn)定,SVV>13%提示容量欠缺[12,14],因此本研究將SVV<13%作為目標(biāo)值。

        本研究結(jié)果顯示,2組患者術(shù)前SVV及CI提示處于低循環(huán)血量狀態(tài),C組過快過多的容量管理方式導(dǎo)致術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性不如G組。G組術(shù)中晶體液入量和液體輸入總量均比C組減少,而尿量變化不大,均在正常范圍,并未發(fā)生少尿,說明C組雖補(bǔ)充循環(huán)血量,但易容量超負(fù)荷,造成組織器官水腫、氧彌散距離增加,影響細(xì)胞氧攝取,而GDFT則避免了上述情況,同時晶體液的輸入減少及血管活性藥物應(yīng)用增加,均及時調(diào)整患者的心臟前后負(fù)荷,進(jìn)一步體現(xiàn)了GDFT優(yōu)化容量管理的優(yōu)勢。G組術(shù)后首次排氣時間短于C組,更體現(xiàn)GDFT使外周循環(huán)和組織灌注得到較好的改善,利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。腎功能反映機(jī)體容量狀態(tài),血清乳酸水平反映組織氧平衡情況,可作為提示患者預(yù)后的早期指標(biāo),2組患者術(shù)后腎功能、血清乳酸均在正常范圍,說明G組雖入液總量低于C組,但仍可滿足患者正常的液體需求,保證循環(huán)灌注良好。

        綜上所述,與傳統(tǒng)補(bǔ)液方案相比,GDFT可有效優(yōu)化胰十二指腸切除術(shù)中患者的液體容量,保證圍術(shù)期血流動力學(xué)更平穩(wěn),改善患者預(yù)后,值得臨床廣泛應(yīng)用推廣。

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