孫鶴，孫玲玲，潘詩(shī)農(nóng)，李林孺，李琦，王磊，王勇

（1. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院放射科，沈陽 110032；2. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，沈陽 110004；3. 遼寧電力中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，沈陽 110006；4. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院代謝外科，沈陽 110032）

目前，肥胖作為代謝性疾病的一種已經(jīng)得到世界范圍的認(rèn)可，其定義為可損害健康的異?；蜻^量的脂肪沉積。臨床上，許多慢性疾病都與肥胖相關(guān)，包括糖尿病 （特別是2型糖尿?。?］、心血管疾病、高血壓［2］、癌癥［3］及骨關(guān)節(jié)炎［4］等，這些病癥縮短了肥胖者的壽命并降低其生活質(zhì)量［5］。減重手術(shù)是目前治療病態(tài)肥胖最有效且持久的方法，不僅可以降低患者體質(zhì)量，還可以明顯改善或解決許多肥胖相關(guān)的并發(fā)癥。

近年來，減重術(shù)后患者的身體成分將如何變化已經(jīng)引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注，雙能X線吸收測(cè)量法（dual-energy X-ray absorptiometry，DEXA） 可以對(duì)減重患者身體成分進(jìn)行很好的術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪，不僅包含脂肪成分的變化，還可以觀察骨密度及肌肉含量的變化，利于醫(yī)生給予患者客觀、科學(xué)的臨床指導(dǎo)。本研究探討了57例肥胖患者減重術(shù)后短期身體成分的變化，為早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后影響體重保持和健康的不利因素，并能夠及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)提供可靠依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2015年10月至2017年10月行減重手術(shù)的57例患者，其中，男16例，女41例，年齡16～54歲，中位年齡30歲。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 符合減重手術(shù)適應(yīng)證； （2） 體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI） ≥28 kg/m2； （3） 年齡范圍16～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 減重手術(shù)禁忌證； （2） 藥物等引起的繼發(fā)性肥胖； （3） 近期接受過會(huì)引起骨礦物質(zhì)含量 （bone mineral content，BMC） 減少的治療或正處于治療中； （4） 近期使用過核素、鋇劑或不透射線物質(zhì)檢查。

1.2 方法

所有患者均接受了減重手術(shù)，并于術(shù)前進(jìn)行全身的DEXA掃描，基線指標(biāo)為術(shù)前1～7 d采集的掃描數(shù)據(jù)，并于術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月復(fù)查DEXA。

1.3 DEXA掃描及觀察指標(biāo)

應(yīng)用GE iDXA Lunar Prodigy雙能X線骨密度儀行全身掃描，患者仰臥于掃描床上，去除外套、腰帶等影響射線穿透性的衣物，兩側(cè)胳膊與軀干略微分開。軟件允許調(diào)整感興趣區(qū)，包括控制左右分布的矢狀線。采用自動(dòng)檢測(cè)來確定被掃描者是否位于掃描范圍內(nèi)，如被掃描者未能完全包含在掃描區(qū)域，則會(huì)自動(dòng)執(zhí)行半身掃描分析，即軟件通過假設(shè)身體的對(duì)稱性從半身掃描所得結(jié)果自動(dòng)估計(jì)全身成分含量［6］。

感興趣區(qū) （regions of interest，ROI） 的確定： （1）身體成分分析的區(qū)域劃分包括全身及5個(gè)不同區(qū)域，即軀干、上肢、下肢、A區(qū)和G區(qū) （A區(qū)代表腹部；G區(qū)代表臀部） ； （2） 骨密度測(cè)量的區(qū)域劃分包括全身及3個(gè)不同區(qū)域，即下肢、脊柱和骨盆。見圖1。

獲得不同區(qū)域身體成分的觀察指標(biāo)： （1） BMI；（2） 不同部位的脂肪含量 （fat mass，F(xiàn)M）：上肢、下肢、軀干、A區(qū)、G區(qū)及全身； （3） BMC及骨礦物質(zhì)密度（bone mineral density，BMD）：下肢、脊柱、骨盆及全身； （4） 全身肌肉含量 （lean mass，LM） ； （5） A/G FM。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后隨訪情況

57例研究對(duì)象減重術(shù)前全部進(jìn)行了DEXA檢查。其中，13例于術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月均進(jìn)行了DEXA復(fù)查，36例僅術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行了DEXA復(fù)查，8例僅術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行了DEXA復(fù)查。

2.2 BMI、LM及A/G FM檢測(cè)結(jié)果

49例患者在術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)BMI下降10.61%［ （40.90±6.50） kg/m2vs （36.56±6.06） kg/m2，P <0.05］，21例 患 者 術(shù) 后3個(gè) 月時(shí)BMI下 降顯 著，為18.51% ［ （40.57±5.27） kg/m2vs （33.06±5.13） kg/m2，P < 0.05］?；颊叩腖M同樣在術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)分別下降了13.22%及14.35%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P < 0.05）。A/G FM在術(shù)后1個(gè)月時(shí)沒有出現(xiàn)明顯變化，而在3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)了下降［ （1.12±0.10） kg/m2vs （1.07±0.09）kg/m2］，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P < 0.05）。

2.3 BMD、BMC及FM檢測(cè)結(jié)果 （表1、2）

圖1 DEXA對(duì)身體成分測(cè)量時(shí)的感興趣區(qū)劃分Fig.1 Body composition map of whole-body scan by DEXA with the region of interests

表1 49例患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月全身及不同區(qū)域BMD、FM、BMC的變化情況Fig.1 Changes of BMD，F(xiàn)M，and BMC in the whole body and different regions before surgery and at 1 month after bariatric surgery in 49 patients

表2 21例患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月全身及不同區(qū)域BMD、FM、BMC的變化情況Fig.1 Changes of BMD，F(xiàn)M，and BMC in the whole body and different regions beforeand 3 months after bariatric surgery in 21 patients

2.3.1 BMD檢測(cè)結(jié)果：3個(gè)不同區(qū)域的BMD在術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月只有下肢區(qū)域無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，脊柱及骨盆術(shù)后顯示的變化趨勢(shì)一致，并且都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P < 0.05），其中脊柱BMD增加，而骨盆BMD減少，總體上全身BMD分別減少了1.23%及1.45%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P < 0.05）。

2.3.2 BMC檢測(cè)結(jié)果：與BMD相似的是，BMC同樣僅下肢區(qū)域在術(shù)后沒有出現(xiàn)明顯的變化，不同的是脊柱、骨盆及全身BMC在術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月均較基線時(shí)增加，但全身的BMC在2個(gè)時(shí)間點(diǎn)變化不大（4.56% vs 4.87%）。

2.3.3 FM檢測(cè)結(jié)果：術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月全身及4個(gè)不同區(qū)域的FM均減少，全身FM分別減少了9.52%及22.77%，見圖2。其中以A區(qū)減少的程度最大，分別是15.80%及31.86%，軀干及G區(qū)下降程度較接近。而上肢FM術(shù)后1個(gè)月變化較小 （P > 0.05），但術(shù)后3個(gè)月與基線時(shí)比較出現(xiàn)明顯減少 （20.74%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P < 0.05）。

圖2 同一患者術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)DEXA身體成分的掃描結(jié)果圖Fig.2 DEXA results of body composition before and 1 and 3 months after bariatric surgery in the same patient

3 討論

近年來，代謝外科在我國(guó)迎來了蓬勃發(fā)展的黃金時(shí)段。減重手術(shù)能夠減輕體質(zhì)量及改善代謝疾病的機(jī)制包括能量平衡調(diào)節(jié)、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)食物和新陳代謝的調(diào)節(jié)，此外，還可能與腸源性激素的分泌和微生物變化有關(guān)［7］。DEXA不僅可以檢測(cè)BMI及FM，還可以提供脂肪分布、BMD及LM等方面信息。

BMI是一項(xiàng)評(píng)價(jià)減重手術(shù)療效的重要指標(biāo)。本研究中，術(shù)后1、3個(gè)月的DEXA檢測(cè)結(jié)果均顯示患者BMI明顯下降，且在3個(gè)月時(shí)更為顯著，這與國(guó)內(nèi)外研究［8］結(jié)果相一致。

PHILOUZE等［9］對(duì)128例肥胖癥患者在減重術(shù)后進(jìn)行了2年的隨訪，其研究采用超標(biāo)體質(zhì)量指數(shù)損失百分比 （the percentage of excess body mass index loss，%EBMIL） 來評(píng)價(jià)術(shù)后患者BMI指數(shù)下降的情況，結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月%EBMIL即出現(xiàn)較大幅度的增加。

雖然BMI的下降標(biāo)志著減重手術(shù)取得了預(yù)想的效果，但FM的變化及分布情況更值得關(guān)注。本研究中將FM劃分為全身及5個(gè)不同的區(qū)域，結(jié)果在術(shù)后1個(gè)月時(shí)有4個(gè)區(qū)域、3個(gè)月時(shí)有5個(gè)區(qū)域的FM出現(xiàn)了明顯的減少，尤以A區(qū) FM減少的最多。LI等［10］提出A區(qū)的%FM與胰島素抵抗具有明顯的相關(guān)性，認(rèn)為A區(qū)的脂肪沉積代表著腹部脂肪沉積，減重術(shù)后這種情況得到了明顯的改善，可能提示脂肪的重新分布 。

隨著減重手術(shù)大范圍的開展，除脂肪以外其它身體成分是否發(fā)生變化引起了學(xué)者的廣泛關(guān)注。有研究者提出減重術(shù)后體質(zhì)量的減少與非脂肪成分減少有關(guān)［11］。DUBNOV-RZA等［12］對(duì)減重患者胃袖狀切除術(shù)后1年的隨訪研究顯示，在體質(zhì)量減少32%和FM減少55%的同時(shí)非脂肪成分亦減少了9%。本研究中，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月LM同樣出現(xiàn)了較大幅度的減少。

減重術(shù)后BMD和BMC的變化始終存在著較大的爭(zhēng)議。有研究［13］顯示，術(shù)后1年脊柱及股骨頸的BMD較非減重手術(shù)者明顯下降，血清學(xué)顯示術(shù)后出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)化的失平衡，骨吸收大于骨形成，因此，認(rèn)為減重手術(shù)會(huì)明顯影響骨代謝的動(dòng)態(tài)平衡，進(jìn)而引起B(yǎng)MD的改變。但同時(shí)也有研究［14］顯示，減重術(shù)后6個(gè)月脛骨及橈骨的BMD及骨強(qiáng)度較術(shù)前無明顯降低。

本研究結(jié)果顯示，骨盆及全身BMD在術(shù)后1、3個(gè)月均有所減少，而脊柱、骨盆及全身的BMC則較術(shù)前均有所增加。這種矛盾的結(jié)果可能是由于DEXA的X射線源與扇形束探測(cè)器的距離隨著體質(zhì)量減輕而變化，導(dǎo)致了放大誤差，從而人為地增加了測(cè)量的骨面積和BMC［15］。

本研究的局限性如下： （1） 本研究是針對(duì)減重術(shù)后的短期隨訪，缺乏長(zhǎng)期指標(biāo)評(píng)價(jià)； （2） 身體成分受許多因素影響，如性別、年齡及生活方式等，本研究未能對(duì)上述影響因素進(jìn)行更詳細(xì)劃分； （3） 本研究患者未能全部進(jìn)行術(shù)后1、3個(gè)月的隨訪，故無法對(duì)2次隨訪的檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析； （4） 本研究的術(shù)后隨訪時(shí)間較短，患者處于胃腸道術(shù)后的恢復(fù)期，且出院醫(yī)囑建議清淡飲食，故未對(duì)飲食進(jìn)行統(tǒng)一控制。

綜上所述，減重手術(shù)可以在短期內(nèi)有效降低患者BMI及FM，促進(jìn)脂肪的重新分布，但同時(shí)伴隨全身LM的減少，而骨盆及全身BMD及BMC的變化趨勢(shì)相反。