張晶倩 袁慶東 楊 歡 韓亞岑 朱海霞

枕神經(jīng)痛是以枕部一側(cè)持續(xù)性鈍痛為主要臨床表現(xiàn)的一類周圍神經(jīng)疾病，包括枕大神經(jīng)痛、枕小神經(jīng)痛和耳大神經(jīng)痛。其發(fā)病與枕區(qū)外傷、感冒、枕神經(jīng)卡壓或椎-基底動(dòng)脈供血不足等因素有關(guān)[1]，是針灸科門診常見疾病。筆者采用圓利針恢刺結(jié)合穴位常規(guī)針刺治療本病20例，并與單純針刺法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年12月—2018年7月于北京市羊坊店醫(yī)院針灸理療科門診就診的枕神經(jīng)痛患者40例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組20例，一旦入組不能轉(zhuǎn)換組別。治療組男4例，女16例，年齡(56.85±16.20)歲，病程(4.60±2.87)d；對(duì)照組男5例，女15例，年齡(57.15±17.29)，病程(4.85±2.93)d。2組性別、年齡及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)病學(xué)》[2]中枕神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：1)發(fā)病前可有呼吸道感染或扁桃體炎等感染病史；2)患者可有頸椎病、骨關(guān)節(jié)炎、頸枕部肌炎等病史；3)急性起病，多表現(xiàn)為起源于枕部的一側(cè)性持續(xù)性鈍痛，向頭頂(枕大神經(jīng))、乳突部(枕小神經(jīng))或外耳(耳大神經(jīng))放射，可陣發(fā)性加劇，頭頸活動(dòng)、咳嗽時(shí)加重，常伴頸肌痙攣；4)檢查枕外隆突下常有壓痛，枕神經(jīng)分布區(qū)常有感覺減退或過(guò)敏。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合枕神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)病程不超過(guò)14 d；3)對(duì)治療能充分理解，同意在治療過(guò)程中放棄其他治療措施，簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1)發(fā)病以來(lái)已接受針灸、推拿、各種物理治療及針刀治療而影響療效觀察者；2)頸椎骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤等患者；3)伴有嚴(yán)重心、腦、肺、腎等器官疾病的患者；4)服用抗凝藥期間、患出血性疾病、精神疾患及其他特殊體質(zhì)者。

1.5治療方法

1.5.1治療組取穴：阿是穴，百會(huì)，患側(cè)風(fēng)池、天柱、外關(guān)、列缺。圓利針恢刺操作：患者坐位，稍低頭；取用樂(lè)灸牌圓利針，規(guī)格0.5 mm×50 mm，選取枕神經(jīng)走行區(qū)域內(nèi)最痛點(diǎn)(阿是穴)1～3個(gè)，常規(guī)消毒，將圓利針快速透皮刺入至骨面，然后將針退至筋膜層行恢刺手法操作(或向前、或向后提插撬撥，注意運(yùn)針時(shí)力度要輕柔，速度要慢，以病人能耐受為度)，直至得氣，留針10 min；留針過(guò)程中讓病人做頸部小幅度屈伸運(yùn)動(dòng)(速度要慢，以病人能耐受為度，屈伸10次為一組，休息片刻再做下一組屈伸運(yùn)動(dòng))；出針后以無(wú)菌棉簽按壓止血。常規(guī)針刺操作：患者坐位，取用華成牌針灸針，規(guī)格0.25 mm×40 mm，常規(guī)消毒，百會(huì)平刺0.5～0.8寸，風(fēng)池向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸，天柱直刺0.5～0.8寸，外關(guān)直刺0.5～1寸，列缺向上斜刺0.5～0.8寸；各穴均采用平補(bǔ)平瀉手法(風(fēng)池穴只做捻轉(zhuǎn)，不提插)，得氣后留針20 min；每日治療1次，5次為一個(gè)療程，療程內(nèi)癥狀消失者可提前停止治療。

1.5.2對(duì)照組取穴同治療組，患者坐位，取用華成牌針灸針，規(guī)格0.25 mm×40 mm，選取枕神經(jīng)走行區(qū)域內(nèi)痛點(diǎn)(阿是穴)常規(guī)消毒，根據(jù)所在部位皮下組織厚度直刺或斜刺一定深度，平補(bǔ)平瀉手法，使之得氣；余穴操作同治療組，得氣后所有針刺部位留針20 min；每日治療1次，5次為一個(gè)療程，療程內(nèi)癥狀消失者可提前停止治療。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1視覺模擬疼痛評(píng)分(visualanalogscale,VAS) 用一根直線表示疼痛的程度，直線兩端分別標(biāo)示無(wú)痛(0分)和想象中劇烈疼痛(10分)，中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度，記錄相應(yīng)的分值。治療前、第1次治療后和療程結(jié)束分別評(píng)價(jià)1次；VAS評(píng)分用于評(píng)價(jià)患者疼痛改善情況。

1.6.2六點(diǎn)行為評(píng)分法(the6-pointbehavioralratingscale,BRS-6) 將疼痛分為6級(jí)，每級(jí)定為1分，從0分(無(wú)疼痛)到5分(劇烈疼痛，無(wú)法從事正常工作和生活)。1級(jí)為無(wú)疼痛；2級(jí)為有疼痛，但易被忽視；3級(jí)為有疼痛，無(wú)法忽視，但不干擾日常生活；4級(jí)為有疼痛，無(wú)法忽視，干擾注意力；5級(jí)為有疼痛，無(wú)法忽視，所有日常活動(dòng)均受影響，但能完成基本生理需求如進(jìn)食和排便等；6級(jí)為存在劇烈疼痛，無(wú)法忽視，需休息或臥床休息。治療前、第1次治療后和療程結(jié)束分別評(píng)價(jià)1次；BRS-6評(píng)分用于評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量改善的情況。

1.7療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以VAS評(píng)分為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，療效評(píng)定采用尼莫地平法，并參考文獻(xiàn)[3]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)=[(治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分)/治療前VAS評(píng)分]×100%。痊愈：療效指數(shù)90%～100%；顯效：療效指數(shù)55%～90%；有效：療效指數(shù)20%～55%；無(wú)效：療效指數(shù)為20%以下。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者治療前后VAS評(píng)分比較2組治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.721>0.05)；2組第1次治療后與治療前、療程結(jié)束與第1次治療后VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；第1次治療后治療組VAS評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043<0.05)；療程結(jié)束后治療組VAS評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008<0.05)。結(jié)果提示治療組在疼痛改善方面起效更快，療效更好。見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較 (例，±s)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與第1次治療后比較，2)P<0.05；與對(duì)照組比較，3)P<0.05

2.22組患者治療前后BRS-6評(píng)分比較2組治療前BRS-6評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.85>0.05)；2組第1次治療后與治療前、療程結(jié)束與第1次治療后BRS-6評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；第1次治療后治療組BRS-6評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.221>0.05)；療程結(jié)束后治療組BRS-6評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014<0.05)，提示治療組在生活質(zhì)量改善方面療效更好。見表2。

2.32組患者臨床療效比較治療組總有效率為100%，高于對(duì)照組總有效率90%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045<0.05)，見表3。

表22組患者治療前后BRS-6評(píng)分比較

(例，±s)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與第1次治療后比較，2)P<0.05；與對(duì)照組比較，3)P<0.05

表3 2組患者療效對(duì)比 (例，%)

2.4安全性分析所有患者治療依從性良好，無(wú)暈針、感染及其他不良事件發(fā)生。

3 討論

枕神經(jīng)痛屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”“后頭痛”范疇[4]，根據(jù)疼痛部位辨證歸經(jīng)，屬太陽(yáng)頭痛和少陽(yáng)頭痛?！鹅`樞·經(jīng)筋》載：“足太陽(yáng)之筋……上挾脊上項(xiàng)……其直者，結(jié)于枕骨……其支者……上結(jié)于完骨……；足少陽(yáng)之筋……直者上出腋……循耳后，上額角，交巔上……”，故本病亦屬足太陽(yáng)、少陽(yáng)兩經(jīng)合病之經(jīng)筋病。究其病因，不外乎外感和內(nèi)傷兩方面，風(fēng)寒濕邪侵襲頸枕部，阻遏經(jīng)絡(luò)；或長(zhǎng)期勞累、跌撲損傷，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)被阻，經(jīng)筋拘急而作痛。

恢刺為《靈樞·官針》所載十二種針?lè)ㄖ械拇探钪?，原文記載：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”?！盎帧敝羔槾痰姆秶鷮掗煟皇莾H僅針刺一點(diǎn)，而是直刺病所后，舉針，再向前向后旁刺，起而復(fù)刺，故可寬緩筋脈之急[5]。很多醫(yī)家采用恢刺法治療筋肉拘急疼痛性疾病，取得良好療效[6～8]。

圓利針為《靈樞·九針十二原》記載的九種針具之一，用于“速刺治暴痹”[9]?，F(xiàn)代圓利針與普通毫針外觀相似，針身加粗，既保持了圓利針粗大的特點(diǎn)，又有利于手法操作，患者耐受好。圓利針刺入痛點(diǎn)，其粗大針體對(duì)周圍肌肉、韌帶、筋膜形成擠壓，使局部組織內(nèi)部張力增加，紊亂的肌細(xì)胞得以迅速重新排列、恢復(fù)常態(tài)；出針后，組織內(nèi)留有空隙，痙攣的軟組織得以松解，同時(shí)減輕了組織間的粘連，改善了局部新陳代謝和血液循環(huán)，促進(jìn)了局部無(wú)菌性炎癥的吸收[10]。大量文獻(xiàn)提示圓利針治療經(jīng)筋病癥、痹癥疼痛療效顯著[11～14]。

經(jīng)脈所過(guò)，主治所及，故選擇足太陽(yáng)、少陽(yáng)兩經(jīng)腧穴風(fēng)池、天柱。風(fēng)池亦為足少陽(yáng)與陽(yáng)維脈的交會(huì)穴，功長(zhǎng)祛風(fēng)活血、通絡(luò)止痛，天柱擅治后頭痛、項(xiàng)強(qiáng)；從解剖上看，天柱穴深部布有枕大神經(jīng)干，風(fēng)池穴附近為枕大神經(jīng)淺出點(diǎn)，深部布有枕小神經(jīng)分支。百會(huì)位居巔頂，可疏導(dǎo)頭部經(jīng)絡(luò)氣血。外關(guān)為手少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)穴，可治表里兩經(jīng)病證，通于陽(yáng)維脈，擅治頭痛、目赤等頭面五官病證。“頭項(xiàng)尋列缺”，列缺為肺經(jīng)絡(luò)穴，可宣肺解表，祛風(fēng)通絡(luò)，廣泛用于治療頭項(xiàng)部病證，《馬丹陽(yáng)天星十二穴治雜病歌》中也載：“列缺腕側(cè)上，次指手交叉。善療偏頭患……”。諸穴配伍，共奏疏風(fēng)通絡(luò)、活血止痛之效。

《靈樞·經(jīng)筋》載，經(jīng)筋病的治療原則為“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”，故筆者選取枕神經(jīng)走行區(qū)域內(nèi)的壓痛點(diǎn)(阿是穴)作為圓利針恢刺的治療點(diǎn)。取圓利針銳利而粗的特點(diǎn)，運(yùn)用恢刺手法于痛點(diǎn)處反復(fù)行針，前后提插撬撥，并在患者能耐受的前提下，進(jìn)行小幅度頸部屈伸運(yùn)動(dòng)，使針感反應(yīng)比常規(guī)針刺更強(qiáng)烈和持久，以期增強(qiáng)通絡(luò)止痛的功效。本研究將圓利針恢刺結(jié)合穴位常規(guī)針刺治療枕神經(jīng)痛與單純針刺對(duì)照，結(jié)果顯示：兩種方法均能改善患者的疼痛和生活質(zhì)量，圓利針恢刺組療效更優(yōu)，且起效更快，值得進(jìn)一步研究。