楊國錸

踝關(guān)節(jié)由脛骨、腓骨及距骨構(gòu)成了內(nèi)踝、外踝及后踝，為人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、外側(cè)結(jié)構(gòu)和下脛腓聯(lián)合3個結(jié)構(gòu)維持，雙踝骨折為暴力導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，是常見的踝關(guān)節(jié)骨折類型之一，部分可并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[1]。治療方法有保守治療及切開復(fù)位內(nèi)固定治療2種。但是由于雙踝骨折多為不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折后關(guān)節(jié)面不平整，改變了關(guān)節(jié)內(nèi)的負(fù)重區(qū)，使局部軟骨發(fā)生磨損而又無法修復(fù)，容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]。所以為達(dá)精準(zhǔn)的解剖復(fù)位、早期活動及為軟骨修復(fù)提供條件，內(nèi)固定治療成為最佳選擇方案[3,4]。同時，對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后功能恢復(fù)也不容忽視，所以骨折術(shù)后的功能康復(fù)同樣也是骨折治療中重要的一部分。目前臨床上多采用踝關(guān)節(jié)的主動及被動功能鍛煉、矯形器、針灸、中藥熏洗等功能康復(fù)方法[5]?，F(xiàn)臨床多采用間斷的主動活動和連續(xù)的被動活動進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，有研究表明踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期功能鍛煉能有效防止創(chuàng)傷后滲出的機(jī)化和粘連[6]。但關(guān)于中藥熏洗在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中的應(yīng)用仍在探索階段。本研究旨在探討中藥熏洗聯(lián)合踝關(guān)節(jié)功能鍛煉對治療雙踝骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的改善情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2016年6月—2017年6月共收治106例雙踝骨折患者，對其中90例符合標(biāo)準(zhǔn)的完整病例進(jìn)行研究。男性患者41例，女性患者49例，年齡23～54歲，年齡中位年齡39.5歲。隨機(jī)將90例患者分為觀察組和對照組，觀察組43例，對照組47例。其中觀察組男性患者22例，女性患者21例，平均年齡(39.04±8.98)歲；對照組中男性患者19例，女性患者28例，平均年齡(40.33±8.35)歲，90例患者均已同意參與研究并簽署知情同意書。2組患者基本資料及術(shù)后第3天Kofoed得分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行比較。見表1。

表1 2組患者基本資料比較 (例，±s)

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)1)臨床查體及影像學(xué)檢查均符合雙踝骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為不穩(wěn)定的新鮮閉合性骨折；2)術(shù)前及術(shù)后均無神經(jīng)、血管及軟組織損傷。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)1)開放性骨折及術(shù)前軟組織條件差；2)下脛腓聯(lián)合分離；3)骨腫瘤、骨結(jié)核、自身免疫性疾病等導(dǎo)致的病理性踝關(guān)節(jié)骨折；4)合并重要臟器損傷、孕婦等不耐受手術(shù)者。

1.4治療方法2組患者均在腰硬聯(lián)合阻滯麻醉配合下行雙踝骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。對照組于術(shù)后第3～10天做被動功能鍛煉，術(shù)后第2～6周做被動功能鍛煉配合不負(fù)重的踝關(guān)節(jié)主動活動。至X線檢查顯示骨折斷端骨折線模糊后，行抗阻力運動和負(fù)重行走練習(xí)。觀察組在對照組踝關(guān)節(jié)功能鍛煉的基礎(chǔ)上，于切口愈合拆線后第2天，予中藥熏洗治療后再進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。1)功能鍛煉：①被動功能鍛煉：患者取仰臥位，術(shù)者一手握住患側(cè)小腿中段，一手握足部，小幅度、緩慢地背伸踝關(guān)節(jié)，維持5～10 s后緩慢跖屈踝關(guān)節(jié)，維持5～10 s。一循環(huán)為1次，每組10次，每日3組。②主動功能鍛煉：患者取仰臥位，進(jìn)行股四頭肌、脛前肌等長收縮鍛煉，主動進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈的交替活動，各維持5～10 s，每組10次，連續(xù)進(jìn)行3組。每日6組。③抗阻力運動：在活動允許范圍內(nèi)行各方向抗阻運動，每個方向維持30 s，每日10組。2)中藥熏洗：術(shù)后拆線后于我院康復(fù)科予中藥熏洗踝關(guān)節(jié)，一次30 min，每日1次，7 d為一個療程，共4個療程。中藥熏洗方如下：伸筋草30 g，絲瓜絡(luò)10 g，海桐皮10 g，海風(fēng)藤30 g，絡(luò)石藤30 g，木瓜9 g，花椒10 g，透骨草30 g，地膚子15 g，桃仁10 g，雞血藤15 g，紅花10 g。將藥物加水至3000 ml，浸泡半小時后倒入鍋中大火煮沸，煮沸后5 min關(guān)火，將藥液倒入熏蒸桶中，患側(cè)踝關(guān)節(jié)對準(zhǔn)蒸氣出口，離蒸氣口約20 cm，以患者能感受熱度但能耐受為度，熏洗20～30 min。至藥液溫度降至皮膚能耐受但不燙傷時，患肢浸泡于裝有藥液的桶中，使液面位于踝關(guān)節(jié)上5～10 cm，浸泡10 min。

1.5療效評價標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)后第3天及第12周采用Kofoed評分標(biāo)準(zhǔn)[7]制定踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，總分100分。分?jǐn)?shù)越高，功能越好。結(jié)果評價：85～100分為優(yōu)；75～84分為良；70～74分為及格；<70分為差。根據(jù)Kofoed評分總分，采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]對2組療效進(jìn)行比較，療效指標(biāo)=(治療后評分-治療前評分)/治療前評分×100%，70%≤療效指標(biāo)≤100%為顯效，30%≤療效指標(biāo)<70%為有效，療效指標(biāo)<30%為無效。分別比較2組治療后踝關(guān)節(jié)疼痛評分(滿分50分)、功能評分(滿分30分)、活動度評分(滿分20分)、結(jié)果評價及臨床療效評價。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，2組性別采用卡方檢驗，年齡、疼痛評分及Kofoed總得分采用t檢驗。治療后關(guān)節(jié)功能、活動度評分及2組結(jié)果評價和臨床療效比較運用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1Kofoed評分觀察組及對照組治療后疼痛及活動度的評分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(疼痛：t=2.55，P<0.05；活動度：Z=-5.02，P<0.01)。2組間功能評分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.84，P>0.05)。治療后2組間Kofoed評分總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.33，P<0.01)，觀察組的Kofoed評分總分較對照組高。見表2。

表2 2組患得治療后Kofoed評分比較 (例，±s)

2.2結(jié)果評價2組結(jié)果評價比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.11，P<0.05)，觀察組比對照組結(jié)果評價好。見表3。

表3 2組患者功能評價比較 (例)

2.3臨床療效2組間臨床療效評價差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.05，P<0.05)，觀察組臨床療效較對照組好。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

踝關(guān)節(jié)是將人體垂直重力轉(zhuǎn)換為弓狀平面負(fù)重的重要關(guān)節(jié)，該處骨折較多是由間接暴力引起的復(fù)合暴力導(dǎo)致，包括旋轉(zhuǎn)、外翻、內(nèi)收等[9,10]。雙踝骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，故治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)正確解剖位置，為早期活動提高可靠穩(wěn)定性、避免創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎發(fā)生及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能為目的[11]。目前治療方法包括保守治療和內(nèi)固定兩種。有文獻(xiàn)指出，對于無移位的雙踝骨折，采用保守治療效果良好，對于有移位的不穩(wěn)定雙踝骨折，應(yīng)采取積極的切開復(fù)位內(nèi)固定治療[12,13]。保守治療多采用手法整復(fù)配合石膏外固定為主，但固定時間較長，不能達(dá)到良好的解剖復(fù)位，易導(dǎo)致后期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨化及軟組織改變引起的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限，影響患者生活質(zhì)量[14,15]。與保守治療相比，內(nèi)固定可準(zhǔn)確地達(dá)到解剖復(fù)位，使患肢能夠進(jìn)行早期的功能鍛煉，達(dá)到預(yù)防下肢血栓形成和減少踝關(guān)節(jié)功能丟失的作用。既往術(shù)后多采用石膏外固定3～4周后拆除外固定進(jìn)行功能鍛煉，這導(dǎo)致關(guān)節(jié)由于制動、缺乏適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捈败浌菗p傷等原因，患側(cè)較健側(cè)的活動度在一定程度上會有所丟失，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)粘連，術(shù)后早期功能鍛煉較石膏固定能夠促進(jìn)血液、淋巴回流，改善踝關(guān)節(jié)周圍微循環(huán)[16,17]。所以早期適當(dāng)、有效的關(guān)節(jié)功能鍛煉和恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動度成為踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)治療的重要目標(biāo)之一。但有研究表明，早期踝功能鍛煉是導(dǎo)致手術(shù)切口感染、內(nèi)固定物外露等并發(fā)癥的重要原因之一[18]。過早的關(guān)節(jié)功能鍛煉易導(dǎo)致切口張力過高，不正確的早期功能鍛煉易導(dǎo)致切口愈合緩慢。而踝關(guān)節(jié)周圍皮下組織較少，這使得一旦切口愈合情況較差，局部感染及內(nèi)固定物外露可能性增加。在本研究中未發(fā)現(xiàn)由于早期功能鍛煉而出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定外露等情況，故早期踝功能鍛煉必須有效而又適當(dāng)。但單一的功能鍛煉，不能有效地達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度的目的，或在功能鍛煉中容易引起患者不適、疼痛等。隨著中西醫(yī)治療的發(fā)展，許多研究表明關(guān)節(jié)功能鍛煉聯(lián)合中藥熏洗在改善關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)活動度方面療效較單一的功能鍛煉好[16,19]。

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬屬于中醫(yī)“痹證”范疇。《家藏蒙筌》指出：“夫痹，閉也。謂血氣為邪氣所閉，不得流通也”，指明了痹證的總病機(jī)是經(jīng)絡(luò)受損，氣血不通，筋脈痹阻。由于骨折及術(shù)后局部出血，瘀血凝滯于損傷部位，血瘀阻滯氣機(jī)運行，進(jìn)而導(dǎo)致?lián)p傷部位的氣滯血瘀。同時，“不通則痛”，疼痛導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)活動減少，經(jīng)脈不通，氣血疏利不暢，局部營衛(wèi)失調(diào)，外邪犯于損傷部位，以風(fēng)、寒、濕邪為主。所以多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)粘連，活動減少，病之日久易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，活動度的降低。故我們采用通絡(luò)順經(jīng)為主，兼以活血祛瘀、溫經(jīng)散寒對特定部位進(jìn)行熏洗。

本研究中使用的熏洗方為我院的經(jīng)驗用方。方中伸筋草、透骨草、木瓜、海風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤通絡(luò)祛邪，具有舒筋活絡(luò)功效，《本草拾遺》指出伸筋草可治療風(fēng)邪導(dǎo)致的下肢疼痛。藤類藥物取其形有通達(dá)經(jīng)絡(luò)之效，伸筋草、透骨草、雞血藤同時兼有活血化瘀之功效，助桃仁、紅花增強(qiáng)活血化瘀的功效，祛骨折及術(shù)后滯于踝關(guān)節(jié)之瘀血。海桐皮為祛風(fēng)除濕藥，祛除犯于損傷部位的風(fēng)寒濕之邪，達(dá)到消腫止痛，舒筋通絡(luò)之功效，《小兒衛(wèi)生總微論方》指出海桐皮具有治療腳踝等下肢痙攣、不能屈伸的功效。地膚子為佐藥，加強(qiáng)海桐皮祛除濕邪之功效。《家藏蒙筌》提出痹證是由于陽氣不足，不能布散導(dǎo)致寒氣凝滯于關(guān)節(jié)所致，故用花椒溫經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛。絲瓜絡(luò)有宣通經(jīng)絡(luò)的功效，《本草求真》指出其具有通經(jīng)達(dá)絡(luò)的功效。全方通過祛風(fēng)除濕、行氣消腫、活血化瘀、溫經(jīng)散寒以達(dá)到減輕骨折術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)活動度之功效，減輕患者功能鍛煉的疼痛及其他不適，更快、更有效地恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。有文獻(xiàn)指出踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后一年內(nèi)持續(xù)性的疼痛是常見的[20]。本研究通過熏蒸方式將藥物有效成分直接作用于踝關(guān)節(jié)，熏蒸的溫?zé)嶙饔猛瑯佑兄诟纳凭植垦貉h(huán)、血腫機(jī)化、關(guān)節(jié)粘連情況，緩解疼痛[21,22]。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)過程中在功能鍛煉前進(jìn)行中藥熏洗，能達(dá)到活血化瘀、通絡(luò)解痙、溫經(jīng)散寒的功效。配合以正確、適當(dāng)、循序漸進(jìn)的踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，能更有效地達(dá)到緩解術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬情況，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，中藥熏洗聯(lián)合踝關(guān)節(jié)功能鍛煉在治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動度，改善患者生活水平及質(zhì)量療效確切，較單一的關(guān)節(jié)功能鍛煉療效更顯著，值得推廣。