李苑艷，王智慧，孫素玉

(溫州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

子癇前期作為妊娠中晚期的一種特殊并發(fā)癥，具有發(fā)病率高的特點(diǎn)，對(duì)母嬰安全極為不利，嚴(yán)重時(shí)可引起孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡。既往有研究報(bào)道，脂肪組織既可作為儲(chǔ)存能量的重要組織，亦可分泌腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)與內(nèi)脂素等諸多細(xì)胞因子[1]。另有研究表明，脂肪因子的異常表達(dá)可能是引起胰島素抵抗與子癇前期的主要影響機(jī)制[2]。本研究通過分析血清內(nèi)脂素和TNF-α水平在輕度和重度子癇前期孕婦中的變化及其與血糖、胰島素的相關(guān)性，旨在研究TNF-α與內(nèi)脂素在子癇前期、胰島素抵抗中的作用，進(jìn)而為臨床治療子癇前期患者提供新的依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

將溫州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科2015年1月至2016年12月收治的40例輕度子癇前期患者作為輕度組，40例重度子癇前期患者作為重度組，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中輕度子癇前期：孕20周后收縮壓至少為140mmHg，舒張壓至少為90mmHg；24h尿蛋白至少為0.3g。重度子癇前期：孕20周后收縮壓至少為160mmHg，舒張壓至少為110mmHg；24h尿蛋白至少為2.0g；血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血肌酐高于106mol/L；羊水過少，持續(xù)性上腹部不適感，胎兒生長(zhǎng)受限，少尿；持續(xù)性頭痛或伴有其它腦神經(jīng)或視覺障礙。另同期選擇30例正常孕婦為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：輕度組符合上述輕度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；重度組符合上述重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)照組無妊娠期并發(fā)癥、合并癥，且既往無嚴(yán)重病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有多囊卵巢綜合征、妊娠期糖尿病、慢性高血壓、腎病綜合征、慢性腎炎、妊娠期間服用糖皮質(zhì)激素類藥物治療者。本研究在患者意識(shí)清楚下同意進(jìn)行，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1血標(biāo)本的采集

三組孕婦均于住院后孕晚期(孕30～32周)隔夜空腹至少12h，次日清晨取孕婦肘前靜脈血8mL，其中5mL即刻置于未加抗凝劑的試管中，另外3mL即刻置于含有EDTA抗凝的試管中。緩慢搖勻后靜置10min，于4℃下采用高速離心機(jī)以3 500r/min進(jìn)行離心10min，之后分離血清和血漿，將其置于-80℃環(huán)境下進(jìn)行保存待測(cè)。

1.2.2血清TNF-α和內(nèi)脂素的檢測(cè)

通過雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法對(duì)各組孕婦血清TNF-α和內(nèi)脂素的水平進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自北京百奧森泰生物技術(shù)有限公司。嚴(yán)格按照試劑盒說明書指示完成檢測(cè)操作。

1.2.3血糖、胰島素指標(biāo)的檢測(cè)

采用血漿葡萄糖氧化酶法對(duì)各組孕婦空腹血糖的水平進(jìn)行檢測(cè)，并用放射免疫法對(duì)各組孕婦空腹胰島素的水平進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)空腹血糖和空腹胰島素的水平計(jì)算各組孕婦胰島素抵抗指數(shù)。胰島素抵抗指數(shù)=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mU/L)/22.5。

1.3觀察指標(biāo)

記錄各組孕婦臨床基本信息(年齡、孕周、初產(chǎn)婦例數(shù)和BMI等)、臨床檢測(cè)指標(biāo)(血糖、胰島素、血清TNF-α和內(nèi)脂素等)。其中，各指標(biāo)的量化賦值表見表1。

表1各變量的量化賦值

Table 1 Quantized assignment of each variable

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將各組的相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析血清TNF-α和內(nèi)脂素水平與血糖、胰島素的相關(guān)性；采用多因素Logistic分析，探討血清TNF-α和內(nèi)脂素水平的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組孕婦臨床基線資料的比較

三組孕婦均為單胎，在年齡、初產(chǎn)婦的比例及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)的比較，均無明顯差異(均P>0.05)，但重度組孕周較其他兩組明顯縮短(t值分別為4.40、8.21，均P<0.05)，見表2。

表2 三組孕婦臨床基線資料比較[χ±S,n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與輕度組比較，#P<0.05。

2.2三組孕婦血糖、胰島素、內(nèi)脂素及TNF-α水平的比較

三組孕婦空腹血糖和胰島素抵抗指數(shù)的兩兩比較，均無明顯差異(均P>0.05)；重度組空腹胰島素較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)，但與輕度組比較，并無明顯差異(P>0.05)；輕度組與重度組孕婦血清TNF-α和內(nèi)脂素水平較對(duì)照組顯著降低，且重度組較輕度組亦顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 三組孕婦血糖、胰島素、TNF-α和內(nèi)脂素水平的比較(χ±S)

2.3子癇前期孕婦血清TNF-α和內(nèi)脂素與血糖、胰島素的相關(guān)性

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清內(nèi)脂素與空腹胰島素水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.38，P<0.05)，而與TNF-α水平呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.43，P<0.05)；血清TNF-α與空腹胰島素水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.48，P<0.01)。

2.4影響子癇前期孕婦血清內(nèi)脂素與TNF-α水平的多因素Logistic分析

多因素Logistic分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，空腹血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)均是子癇前期孕婦血清內(nèi)脂素與TNF-α水平的影響因素(均P<0.05)，見表4。

表4影響子癇前期孕婦血清內(nèi)脂素與TNF-α水平多因素Logistic分析

Table 4 Multivariate Logistic analysis of serum levels of visfatin and TNF-α in pregnant women with preeclampsia

影響因素Waldχ2POR95%CI空腹血糖4.740.032.171.08～4.36空腹胰島素2.040.031.321.09～5.76胰島素抵抗指數(shù)4.690.032.011.07～3.77

3討論

3.1血清內(nèi)脂素在子癇前期孕婦中的變化

子癇前期作為孕期的特殊疾病之一，據(jù)報(bào)道，其在我國(guó)的患病率約為4%[4]。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)子癇前期的發(fā)病機(jī)制尚無定論，但普遍觀點(diǎn)認(rèn)為該病與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、胎盤淺著床、血管內(nèi)皮受損及功能異常密切相關(guān)。內(nèi)脂素是近年來新發(fā)現(xiàn)的脂肪細(xì)胞因子之一，據(jù)報(bào)道，其在妊娠后血清中的水平逐漸上調(diào)，且在孕中期達(dá)到峰值，隨后有所降低，并在孕晚期達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)[5]。本研究中各組孕婦血液標(biāo)本檢測(cè)均在孕晚期，所以可排除不同孕期各檢測(cè)指標(biāo)的變動(dòng)性。有研究表明，血清內(nèi)脂素是2型糖尿病患者血管內(nèi)皮受損與功能異常的主要標(biāo)志[6]。另有研究表明，血清內(nèi)脂素在腎透析患者中與高敏C反應(yīng)蛋白存在顯著關(guān)系[7]，研究結(jié)果顯示內(nèi)脂素與高敏C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)，表明內(nèi)脂素升高可使高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷增強(qiáng)，導(dǎo)致其功能紊亂誘發(fā)高血壓。上述研究結(jié)果表明，血清內(nèi)脂素與血管內(nèi)皮受損和功能異常、炎癥反應(yīng)均存在顯著關(guān)系，炎性介質(zhì)促成氧化應(yīng)激，產(chǎn)生大量毒性因子，引起血管內(nèi)皮受損。內(nèi)脂素能調(diào)節(jié)孕婦的血管氧化應(yīng)激狀態(tài)，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞血管的形成，從而改變子癇前期時(shí)高血壓的血管結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損和內(nèi)皮細(xì)胞異常。本研究發(fā)現(xiàn)，輕度組與重度組孕婦血清內(nèi)脂素水平較對(duì)照組顯著降低，且重度組較輕度組顯著降低。結(jié)果表明，子癇前期孕婦血清內(nèi)脂素水平較正常孕婦顯著降低，且重度子癇前期的降低幅度較輕度組明顯。根據(jù)本研究結(jié)果并綜合上述既往研究結(jié)果可推斷，血清內(nèi)脂素在子癇前期的病理過程中可能起到重要的作用。

3.2血清TNF-α在子癇前期孕婦中的變化

TNF-α是常用于臨床檢測(cè)的細(xì)胞因子之一，其在炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)等方面能具有重要的調(diào)節(jié)作用。有研究指出，妊娠期間孕婦血清TNF-α的水平變化幅度較小，具有相對(duì)穩(wěn)定性[8]。另有研究表明，TNF-α對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)具有重要的調(diào)節(jié)作用，并且可影響滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入，進(jìn)而對(duì)胎盤著床造成影響，并且TNF-α可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，使得其功能異常，同時(shí)TNF-α可抑制血管舒張因子的生成與釋放，可誘導(dǎo)血管收縮因子生成與釋放，造成血管調(diào)節(jié)因子功能異常[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，輕度組與重度組孕婦血清TNF-α水平較對(duì)照組顯著降低，且重度組較輕度組顯著降低。結(jié)果表明，子癇前期孕婦血清TNF-α水平較正常孕婦顯著降低，且重度子癇前期的降低幅度較輕度組明顯?？紤]到TNF-α與炎癥反應(yīng)、胎盤淺著床、血管內(nèi)皮受損及功能異常等病理生理過程存在顯著聯(lián)系，并根據(jù)本研究的結(jié)果可推斷TNF-α在子癇前期的病理過程中起到重要的作用。

3.3血清內(nèi)脂素、TNF-α與子癇前期孕婦血糖、胰島素的關(guān)系

有研究表明，內(nèi)脂素作為常見性的肽類激素之一，其可與胰島素受體結(jié)合并使之激活，可模擬胰島素的功能，促使胰島素敏感性增加，進(jìn)而起到調(diào)節(jié)糖尿病患者空腹胰島素與空腹血糖的作用[10]。另有研究指出，在肥胖和2型糖尿病等病理狀態(tài)下，TNF-α與胰島素抵抗存在顯著關(guān)系，并且伴有胰島素抵抗的患者血清TNF-α、巨噬細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、肌肉細(xì)胞源性TNF-α的水平較無胰島素抵抗的患者顯著升高[11]。國(guó)外研究表明，TNF-α可作為預(yù)測(cè)孕期胰島素抵抗的重要指標(biāo)[12]，但目前有關(guān)子癇前期孕婦血清TNF-α與胰島素抵抗的相關(guān)性尚無定論。本研究經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清內(nèi)脂素與空腹胰島素水平具有負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.38，P<0.05)，而與TNF-α水平具有正相關(guān)關(guān)系(r=0.43，P<0.05)；血清TNF-α與空腹胰島素水平具有負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.48，P<0.01)。此外，多因素Logistic分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，空腹血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)均是子癇前期孕婦血清內(nèi)脂素與TNF-α水平的影響因素。本研究結(jié)果表明，子癇前期患者血清內(nèi)脂素、TNF-α水平與血糖、胰島素存在顯著關(guān)系，因此可通過調(diào)節(jié)內(nèi)脂素與TNF-α水平、改善胰島素抵抗等方法治療子癇前期患者，但具體作用機(jī)制今后仍需進(jìn)一步明確。

綜上所述，子癇前期孕婦血清內(nèi)脂素與TNF-α水平較正常孕婦顯著降低，且重度子癇前期的降低幅度較輕度組明顯，血清內(nèi)脂素與TNF-α水平與血糖、胰島素存在顯著關(guān)系，可為臨床治療提供新的思路。