張麗華 陳 亮* 蔡曉麗 徐小鷗 張 杰 楊 萌

1.重慶市人口和計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院，國家衛(wèi)生計生委出生缺陷與生殖健康重點實驗室(400020)；2.重慶市沙坪壩區(qū)婦幼保健院

人工流產(chǎn)是避孕失敗的補(bǔ)救措施, 不僅對婦女的心理造成傷害，同時對其生殖健康也存在嚴(yán)重威脅[1-2]。為規(guī)范人工流產(chǎn)全程服務(wù)，加強(qiáng)術(shù)后延伸服務(wù)管理，優(yōu)化隨訪模式，滿足術(shù)后護(hù)理需求及中遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，結(jié)合人工流產(chǎn)術(shù)后臨床護(hù)理特點，筆者設(shè)計了與其術(shù)后護(hù)理康復(fù)理念相適應(yīng)的臨床護(hù)理路徑(CNP)隨訪模式，并評價了臨床實踐取得的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016 年11 月—2017年6月因非意愿妊娠在重慶市沙坪壩區(qū)和巴南區(qū)婦幼保健院行人工流產(chǎn)，且年齡<46歲的婦女1200例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各600例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠5～12周；②人絨毛膜促性腺激素(hCG)檢測及超聲診斷確診為宮內(nèi)妊娠，孕囊大小與孕周相符；③1年內(nèi)無妊娠計劃且自愿配合完成隨訪；④無其他嚴(yán)重軀體疾病和精神疾病及溝通障礙。研究對象均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，對本研究知情同意并簽署知情同意書。對照組失訪168例，隨訪率為72%；觀察組失訪35例，隨訪率為94.2%。

1.2 常規(guī)隨訪方法

對照組采用常規(guī)方法隨訪，即術(shù)后離院時常規(guī)告知注意事項，出現(xiàn)異常及時復(fù)診。

1.3 CNP隨訪方法

1.3.1設(shè)計制CNP隨訪表參照《人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南》[3]和《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范計劃生育分冊(2017修訂版)》[4]，結(jié)合既往人工流產(chǎn)術(shù)后隨訪經(jīng)驗，以隨訪時間為橫軸，以具體隨訪內(nèi)容(包括月經(jīng)、性生活恢復(fù)情況及避孕情況、有無并發(fā)癥及再次意外妊娠、健康教育、心理護(hù)理、科學(xué)避孕指導(dǎo)等)為縱軸制定CNP隨訪表。

1.3.2培訓(xùn)隨訪人員針對CNP對隨訪人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，對實施過程中容易出現(xiàn)變異及對變異的處理等進(jìn)行詳細(xì)講解，深化對CNP隨訪的理解，確保CNP隨訪的有效實施。

1.3.3CNP隨訪實施①離院前發(fā)放CNP隨訪告知單，詳細(xì)說明隨訪內(nèi)容與目標(biāo)。 ②嚴(yán)格按CNP隨訪表實施隨訪。術(shù)后1個月，通過復(fù)診了解術(shù)后出血、有無發(fā)熱腹痛及并發(fā)癥等，評估流產(chǎn)結(jié)局，了解身體月經(jīng)、性生活恢復(fù)情況、心理狀態(tài)及是否避孕和避孕方法使用情況，對存在的問題給予針對性處理；術(shù)后3，6個月，通過返診、電話或QQ/微信了解月經(jīng)恢復(fù)情況及有無并發(fā)癥等，了解是否避孕及評估避孕方法使用情況與依從性、是否再次意外妊娠及心理狀態(tài)等，對存在的問題給予指導(dǎo)；術(shù)后12個月，通過返診、電話或QQ/微信再次調(diào)查生殖健康與避孕知識、滿意度及心理狀態(tài)，評估避孕方法使用情況與依從性及是否再次意外妊娠和有無并發(fā)癥等，給予個性化指導(dǎo)。③按標(biāo)準(zhǔn)化隨訪記錄表格填寫隨訪過程中的觀察數(shù)據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)隨訪與路徑發(fā)生偏離立即予以修訂，并及時、詳細(xì)地記錄在變異記錄單上，便于為后期隨訪提供參考，確保路徑完整實施。④定期督查隨訪路徑實施情況，對隨訪情況進(jìn)行跟蹤評價與改進(jìn)，加強(qiáng)過程控制，確保路徑順利實施。

1.4 效果評價指標(biāo)

1.4.1問卷調(diào)查兩組術(shù)后隨訪前及隨訪12 個月時對生殖健康與避孕知識、采取避孕措施情況及隨訪滿意度進(jìn)行調(diào)查。生殖健康與避孕知識調(diào)查問卷包括人工流產(chǎn)原理、方法、危害與注意事項，常用避孕方法及特點，避孕失敗的主要原因，人工流產(chǎn)后康復(fù)與避孕及生殖健康知識等20道選擇題，每題5分，>85 分為優(yōu)， 70～85 分為良，<70分為一般，計算優(yōu)良率。采取的避孕措施分為高效避孕(放置IUD、放置皮埋劑、口服短效避孕藥)，常規(guī)避孕(避孕套)，不安全避孕(安全期、體外射精、緊急避孕藥)。滿意度調(diào)查分為滿意、較滿意和不滿意，總分100分。以>85分為滿意，70～85分為較滿意，<70分為不滿意，以滿意和較滿意計算滿意度。

1.4.2不良情緒評估兩組術(shù)后隨訪前及隨訪12個月時分別采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評 量表(SDS)及SCL-90量表中的恐怖評分項目進(jìn)行焦慮、抑郁與恐懼不良情緒評估，陽性分界值分別為50分、53分和2分。

1.4.3依從性和手術(shù)并發(fā)癥及重復(fù)人工流產(chǎn)率完成隨訪12 個月，對兩組隨訪依從性、手術(shù)并發(fā)癥及重復(fù)人工流產(chǎn)率進(jìn)行比較。依從性分為完全依從、部分依從和不依從。完全依從：主動配合并完成全程隨訪(≥4次)。部分依從:較主動配合并完成大部分隨訪(3次)。不依從：不主動且配合差(≤2次)，以完全依從和部分依從計算依從性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、生育情況及流產(chǎn)史比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組對象一般情況比較

2.2 調(diào)查問卷結(jié)果

兩組術(shù)后隨訪前生殖健康與避孕知識、采取避孕措施情況及滿意度比較沒有差異(P>0.05)。術(shù)后隨訪12個月，觀察組生殖健康與避孕知識優(yōu)良率、高效避孕率及服務(wù)滿意率均高于對照組，不安全避孕及未避孕率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生殖健康與避孕知識、采取避孕措施情況及滿意度比較

(接下表)

(接上表)

項 目 對照組 例數(shù) % 觀察組 例數(shù) % t/χ2 P滿意度 術(shù)后隨訪前2.17 0.140 滿意33778.046281.8 不滿意9522.010318.2 12個月隨訪58.53 <0.001 滿意34880.654195.8 不滿意8419.4244.3

2.3 不良情緒評分

兩組術(shù)后隨訪前不良情緒評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個月隨訪，觀察組焦慮、抑郁、恐懼評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良情緒評分比較(分，

2.4 依從性和并發(fā)癥及重復(fù)人工流產(chǎn)率

術(shù)后12個月隨訪，觀察組隨訪依從率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生情況及重復(fù)人工流產(chǎn)率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組依從性、并發(fā)癥及重復(fù)人工流產(chǎn)比較

#精確概率

3 討論

臨床護(hù)理路徑是一種科學(xué)高效的護(hù)理新模式,具備時間性與順序性，將工作中疏忽或遺漏盡量減少，對工作流程予以規(guī)范，確?；颊呦硎艿阶罴逊?wù)照顧[5]。本研究將CNP管理方法導(dǎo)入人工流產(chǎn)術(shù)后隨訪服務(wù)，使隨訪工作有計劃、有預(yù)見性地進(jìn)行，避免了隨意性和盲目性，保證了隨訪過程的完整性和隨訪服務(wù)的一致性；同時婦女亦明確自己的隨訪計劃目標(biāo)，主動參與并積極配合隨訪過程。

本研究顯示，觀察組隨訪依從性、生殖健康與避孕知識優(yōu)良率、高效避孕率及服務(wù)滿意率均高于對照組；術(shù)后1年不安全避孕及未避孕率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。這與劉鮮琴等[6]研究認(rèn)為，CNP可提高疾病健康知識知曉率與護(hù)理滿意度一致，說明CNP隨訪能增長人工流產(chǎn)婦女生殖健康與避孕知識，改變不避孕和不安全避孕行為，增加高效避孕措施的落實和續(xù)用，進(jìn)而提升有效避孕率。本研究還顯示，觀察組術(shù)后12個月不良情緒評分及重復(fù)流產(chǎn)率低于對照組。與柳淑儀[5]、Jingli[7]等將CNP用于人工流產(chǎn)術(shù)者中能改善不良情緒、提升護(hù)理質(zhì)量的研究結(jié)果相似，說明CNP隨訪不僅能夠督促指導(dǎo)婦女采取有效避孕措施，降低了重復(fù)流產(chǎn)率，改善了婦女心理狀態(tài)。

綜上所述，人工流產(chǎn)術(shù)后實施CNP隨訪，通過全程、全面、系統(tǒng)化、個性化[8]的健康教育指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，能夠提高隨訪依從性及服務(wù)滿意度，增長生殖健康與避孕知識，提升自我管理意識和能力，增加有效避孕，提高避孕成效，不僅保護(hù)了婦女的心理及生殖健康，更從根本上預(yù)防了重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生[9]，值得臨床推廣。