李 霞 楊 蕾 王 濤

湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院(434300)

子宮肌瘤臨床表現(xiàn)主要為下腹脹痛、子宮出血、白帶增多、貧血、不孕及流產(chǎn)等癥狀[1-2]。手術(shù)是主要治療手段，而傳統(tǒng)開腹術(shù)創(chuàng)傷大，不利于患者預(yù)后[3]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具有微創(chuàng)、視野清晰開闊及術(shù)后恢復(fù)好等優(yōu)勢(shì)[4]。而外科術(shù)后患者常有免疫抑制、氧化炎癥應(yīng)激損傷等生理功能紊亂發(fā)生[5-7]。目前對(duì)子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)主要研究集中在手術(shù)情況、并發(fā)癥及療效方面，對(duì)其圍術(shù)期各血清指標(biāo)研究不深入[8]。鑒于此，本研究探究了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)患者免疫、基質(zhì)金屬蛋白酶、血管新生及相關(guān)激素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年10月—2017年9月收治的子宮肌瘤患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)： B超、影像學(xué)檢查及病理組織檢驗(yàn)確診為子宮肌瘤，符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；子宮肌瘤數(shù)≤3個(gè)；對(duì)生育功能有需求；近期未接受過影響該研究生化指標(biāo)的相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本次手術(shù)有禁忌者；合并凝血功能紊亂、自身免疫性疾病及其他惡性腫瘤疾??；心腦腎等功能不全者。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審批，患者對(duì)治療知情并簽署同意書。

1.2 治療方法

依據(jù)手術(shù)方法不同分為對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組實(shí)施開腹子宮肌瘤剔除術(shù)：行全身麻醉，于患者腹部中央作切口，入腹后探查病灶大小于數(shù)目，然后阻斷子宮動(dòng)靜脈血供，清除病灶，行常規(guī)分層縫合進(jìn)行關(guān)腹及后期處理。觀察組實(shí)施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)：行全身麻醉，體位取膀胱截石位，分別在臍輪下緣左側(cè)9～12 cm處、右下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)、趾骨上緣2 cm處以及左側(cè)旁開6～8 cm處置入Trocar，創(chuàng)建CO2氣腹，維持壓力12～14 mmHg后，放置腹腔鏡頭探查病灶情況，根據(jù)肌瘤情況予以有效剔除，隨后使用雙極電凝電凝止血，沖洗、縫合。兩組術(shù)后均常規(guī)給予抗感染藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

均于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采集患者靜脈血清，應(yīng)用生化分析儀通過散射比濁法檢測(cè)免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)及免疫球蛋白M(IgM)；應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、表皮細(xì)胞生長因子(EGF)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體2(VEGFR2)、皮質(zhì)素(Cor)、去甲腎上腺素(NE)。術(shù)前、術(shù)后第3個(gè)月月經(jīng)結(jié)束后第2～3d采集靜脈血， ELISA法測(cè)定血清促卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2),試劑盒購自默沙克公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對(duì)照組48例，年齡27～45歲；肌壁間肌瘤33例，漿膜下肌瘤15例；單發(fā)28例，多發(fā)20例。觀察組48例，年齡29～47歲；肌壁間肌瘤31例，漿膜下肌瘤17例；單發(fā)27例，多發(fā)21例。兩組年齡、子宮肌瘤類型比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組免疫球蛋白指標(biāo)比較

IgA、IgG、IgM水平治療前兩組比較無差異(P>0.05)。治療后，觀察組3項(xiàng)激素水平與治療前相比未見差異(P>0.05)，對(duì)照組較治療前降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后免疫球蛋白水平比較

*與本組治療前相比#與對(duì)照組治療后相比P<0.05

2.3 兩組基質(zhì)金屬蛋白酶指標(biāo)比較

MMP-2、MMP-9水平治療前兩組比較無差異(P>0.05)；治療后，兩組MMP-2、MMP-9水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組基質(zhì)金屬蛋白酶指標(biāo)比較

*與本組治療前相比#與對(duì)照組治療后相比P<0.05

2.4 兩組血管新生水平比較

治療前，兩組VEGF、EGF、VEGFR2水平比較無差異(P>0.05)；治療后， VEGF、EGF、VEGFR2水平觀察組與治療前比較無差異(P>0.05)，對(duì)照組較治療前增加(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血管新生水平比較

*與本組治療前相比#與對(duì)照組治療后相比P<0.05

2.5 兩組相關(guān)激素水平比較

治療前，兩組Cor、NE、FSH、E2水平比較無差異(P>0.05)；治療后，觀察組Cor、NE、FSH、E2水平與治療前無差異(P>0.05)，對(duì)照組Cor、NE、FSH水平較治療前增加，E2水平降低(P<0.05)，且觀察組Cor、NE、FSH水平低于對(duì)照組，E2水平高于對(duì)照組 (P<0.05)。見表4。

表4 兩組相關(guān)激素水平比較

*與本組治療前相比#與對(duì)照組治療后相比P<0.05

3 討論

子宮肌瘤屬于婦科良性腫瘤，可導(dǎo)致女性患者不孕不育，甚至流產(chǎn)[10-11]。傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，雖取得一定臨床療效，然而因手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多及預(yù)后不良，已逐漸被腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)取代。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)[12-13]。而手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)致使機(jī)體出現(xiàn)生化反應(yīng)紊亂，如免疫功能失衡，應(yīng)激損傷因子高表達(dá)及激素水平紊亂等異常反應(yīng)[14-16]。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體免疫功能失調(diào)對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)有顯著影響，已成為評(píng)估術(shù)中或術(shù)后情況的客觀指標(biāo)[17-18]。IgA、IgG、IgM是調(diào)節(jié)體液免疫功能的重要免疫球蛋白，免疫球蛋白水平的穩(wěn)定與快速恢復(fù)對(duì)患者圍術(shù)期病情穩(wěn)定及恢復(fù)具有重要臨床價(jià)值[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后免疫球蛋白水平與術(shù)前未見差異，且術(shù)后水平高于對(duì)照組。提示腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)較開腹術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)可明顯減輕患者的免疫抑制作用，其原因可能是腹腔鏡手術(shù)切口及術(shù)中出血量較開腹手術(shù)小，引起的炎性應(yīng)激反應(yīng)較小，免疫功能影響較小。

已有多數(shù)研究報(bào)道子宮肌瘤的體積及數(shù)目與基質(zhì)金屬蛋白酶水平表達(dá)密切相關(guān)[20]。其中MMP-2與MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶家族中重要成員，通過降解胞外基質(zhì)(纖維粘連、膠原蛋白及彈性蛋白等)，進(jìn)而突破基質(zhì)，促進(jìn)腫瘤的分化及增值[21]，且腫瘤組織在手術(shù)操作過程中所受過度牽拉也會(huì)導(dǎo)致MMPs高表達(dá)[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)均可降低患者M(jìn)MP-2、MMP-9水平，且觀察組降低程度更顯著。提示腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)較開腹手術(shù)，可明顯抑制MMP-2、MMP-9的表達(dá)。有研究報(bào)道EGF、VEGF及VEGFR2不僅與肌瘤細(xì)胞的增殖分化、相關(guān)血管細(xì)胞的生成有關(guān)，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷也有一定評(píng)估價(jià)值[23-24]。本研究觀察組術(shù)后EGF、VEGF、VEGFR2水平與術(shù)前未見差異，且低于對(duì)照組術(shù)后。提示腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)較開腹術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。其原因可能是：腹腔鏡手術(shù)相較開腹手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)中視野清晰，其精細(xì)手術(shù)操作較好避免對(duì)腫瘤組織牽拉導(dǎo)致的損傷；觀察組免疫抑制作用更輕，對(duì)侵襲細(xì)胞因子的抵抗能力更強(qiáng)。

COR與NE是臨床常見應(yīng)激指標(biāo)，水平變化可有效反映機(jī)體的應(yīng)激程度[25]。陳遠(yuǎn)麗等研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)能明顯改善血清性激素水平，利于患者康復(fù)[26]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組COR、NE、FSH水平低于對(duì)照組， E2水平高于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后與術(shù)前未見明顯差異。提示腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)較開腹術(shù)，有助于緩解患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)卵巢功能影響較小。分析原因可能是腹腔鏡手術(shù)具微創(chuàng)性，對(duì)患者機(jī)體損傷較小，對(duì)機(jī)體免疫機(jī)制影響較小。具體原因有待深入研究。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)較開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，對(duì)患者免疫功能及卵巢功能影響較小，抑制腫瘤組織中基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)及其相關(guān)血管細(xì)胞增殖分化，減輕機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激損傷，值得臨床應(yīng)用。