諸葛聽 鐘 穎 楊衛(wèi)萍 張 煊 劉素萍

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(200090)

流產(chǎn)后關愛服務(PAC)能夠在流產(chǎn)后及時知情自主選擇并落實避孕方法，通過有效持續(xù)的使用避免重復流產(chǎn)[1]。2011年4月中華醫(yī)學會計劃生育學分會發(fā)布了人工流產(chǎn)后計劃生育服務指南[2]，為我國開展PAC提供了規(guī)范化基礎。本研究探討微信干預與傳統(tǒng)PAC方式在未婚女性PAC服務中的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月—12月在本院計劃生育門診，因停經(jīng)10周內(nèi)非意愿妊娠要求人工流產(chǎn)的健康未婚女性。入選標準和排除標準均按照國家早孕人工流產(chǎn)指南執(zhí)行，術前常規(guī)檢查正常。所有流產(chǎn)者均選擇行負壓吸宮術，術后常規(guī)抗生素預防感染。本研究獲得本院倫理委員會的批準。

1.2 研究方法

在獲得知情同意書后，手術前登記收集流產(chǎn)女性的年齡、文化程度、職業(yè)、孕產(chǎn)史、避孕方式及隨訪電話號碼和微信號，隨機分為4組。對照組提供常規(guī)PAC服務，初診時接受就診醫(yī)生的標準化避孕咨詢，時間10～15 min。咨詢內(nèi)容涉及流產(chǎn)并發(fā)癥、流產(chǎn)后排卵恢復、避孕失敗和流產(chǎn)原因以及現(xiàn)代避孕方法使用。預約手術時再次接受護士的相關咨詢，手術當日術前再次接受手術醫(yī)生的避孕宣教[2]。干預組共3組，除常規(guī)PAC服務外，提供微信公眾號，按隨機號碼進入不同分群：微信1組在術后1月再次進行微信PAC服務，包括避孕、隨訪和一對一咨詢；微信2組在術后1～3月再次進行微信的PAC服務；微信3組分別于術后1、3、6月微信干預。對所有入組女性均在流產(chǎn)術前及術后1、3、6、12個月進行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括術后避孕知識的了解。通過干預前后各組相關知識、態(tài)度和行為的改變評價干預效果。

1.3 數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計

選擇“最近一個月性行為時堅持每次正確使用避孕措施的比例”作為計算樣本量的主要指標，得到樣本量為每組177例，考慮失訪率(15%)后，擴大樣本量為每組209例，4組共836例。調(diào)查表由專人統(tǒng)一編碼，采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙遍錄入并行一致性檢驗，然后轉入SAS數(shù)據(jù)庫進行邏輯校對并修正，最后鎖定數(shù)據(jù)庫用于統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件處理分析。年齡、孕周等數(shù)值變量的組間比較用單因素方差分析，無序分類變量的比較用卡方檢驗，有序分類變量的比較用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

入組研究對象共836例，每組209例。4組間年齡、文化程度、職業(yè)、收入等基本特征無差異(P>0.05)，見表1。

表1 各組對象一般特征

2.2 研究對象妊娠相關情況

4組對象孕周、孕次、流產(chǎn)1年內(nèi)妊娠及妊娠原因未見差異(P>0.05)，見表2。

表2 各組對象妊娠相關情況(%)

*F=0.60**χ2=7.56***χ2=6.82

2.3 研究對象避孕知識

知識問卷內(nèi)容: ①月經(jīng)周期正常的女性在兩次月經(jīng)中幾天易受孕；②一般情況下，不采取避孕措施，流產(chǎn)手術后最早2～4周可能再次懷孕；③緊急避孕藥不可在1個月內(nèi)多次使用；④如性交時沒避孕，事后立即排尿或沖洗陰道就不會懷孕；⑤避孕套具有避孕和預防性傳播疾病的雙重功能；⑥口服短效避孕藥者在停藥后的第1個月經(jīng)周期即可以計劃懷孕，無需等待半年；⑦放置宮內(nèi)節(jié)育器是一種簡單、安全、方便、有效的避孕方法；⑧將外用避孕栓、避孕膜推入陰道深處，要等待5～10分鐘方可開始性行為；⑨采用安全期避孕不是一種有效的避孕方法?；€調(diào)查時對象對上述問題①、②回答正確率4組間無差異(59.4%、63.3%、59.7%、68.5%，19.1%、18.1、18.0%、16.1%)(P>0.05)，PAC干預后對照組隨著術后時間的延長，知識①、②回答正確率下降到16.7%、16.8%，微信3組回答正確率(50.0%、41.4%)最高(P<0.05)?；€調(diào)查時對象對問題③～⑨回答正確率4組比較無差異(P>0.05)，PAC干預后初期各組各項知識回答正確率均有提高(P=0.000)。隨著術后時間的延長，對照組對問題③(65.6%降至0.0)、⑦(68.4%、降至7.9%)、⑨(52.2%降至9.2%)回答正確率下降，其他問題正確率提高。而微信組下降幅度低，特別是微信3組回答正確率均提高(77.1%、100.0%、98.8%、97.4%、93.1%、71.6%、74.0%)，且高于本組干預前和其他各組。

2.4 術后1年對PAC的評估

至隨訪終點，對照組和微信1組隨訪人數(shù)均為169人，微信2組為171人，微信3組為190人。術后1年PAC服務后效果評估，干預組效果高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 術后1年PAC教育效果評估(%)

*CMH統(tǒng)計量=15.818**CMH統(tǒng)計量=37.487***CMH統(tǒng)計量=33.516#χ2=20.560

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，我國年人工流產(chǎn)數(shù)為1300萬人[3]，其中未婚人工流產(chǎn)占總數(shù)的20%～30%[4]。推廣優(yōu)質(zhì)的PAC服務，促進婦女在流產(chǎn)后即時落實避孕方法，并正確和堅持使用，可有效降低非意愿妊娠[5]。

本研究觀察的流產(chǎn)未婚女性，多數(shù)未用或者僅選擇避孕有效率低的傳統(tǒng)避孕方式，如安全期避孕或體外射精或避孕方法失敗，成為導致本次非意愿妊娠的主要原因。因此，術前避孕咨詢和術后持續(xù)、針對性提供PAC服務是減少重復流產(chǎn)的必要措施。

隨著智能手機的普及，閱讀微信已成為人們獲取信息的一個重要途徑[6]。陳靜等[7]研究發(fā)現(xiàn)失訪者較年輕、大多未婚未產(chǎn)，由于流動人口經(jīng)常異地變換工作場所，更改手機號碼；另一方面部分年輕人因婚前性行為而導致意外妊娠，羞于開口咨詢，甚至對隨訪強力抵觸。較低的流產(chǎn)后隨訪率導致流產(chǎn)女性錯過或延遲接受避孕指導。通過微信將PAC服務內(nèi)容，特別是避孕知識定期推送，同時可通過提問方式對術后的個人情況、避孕方法選擇與專業(yè)PAC服務人員溝通，即保證了個人的隱私，又得到了個體化服務，且微信操作簡單、省時，隨時隨地能獲得服務。張祎等[8]研究中提出目前醫(yī)院通過PAC門診提供專業(yè)咨詢，以提高服務對象避孕方法及效果的知曉率，對隨訪中出現(xiàn)問題及時干預和處理。隨訪發(fā)現(xiàn)，失訪率在術后1個月最高。本研究微信的干預較未干預人群，隨著隨訪時間的推移，干預效果凸顯優(yōu)勢。微信的互動交流，增加了醫(yī)患間信任度，提高了PAC服務效果，保持了PAC服務的連續(xù)性。

目前，多數(shù)醫(yī)院PAC隨訪工作通過門診復診加電話隨訪完成，工作量大，隨訪率較低。PAC項目對隨訪工作有明確的要求，而隨訪滯后成為影響PAC持續(xù)發(fā)展的重要原因之一[9]。本研究顯示未婚流產(chǎn)女性通過微信方式接受定期統(tǒng)一的PAC服務和個性化避孕咨詢，效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法，為PAC服務提供了新的媒介。今后需進一步探討干預的間隔時間，既能發(fā)揮PAC作用，又不引起服務對象抵觸情緒。PAC服務要求為1年，微信是否能保證這種模式的長期運行，需要在工作中繼續(xù)實踐與完善。