丑 賽，劉 榮

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京，100853)

消化道重建手術(shù)作為腹部外科的重要組成部分，在肝膽胰手術(shù)中的應(yīng)用充滿著挑戰(zhàn)與機(jī)遇。其中，胰腺相關(guān)重建吻合術(shù)后胰瘺是引起感染、腹腔出血、假性囊腫甚至二次手術(shù)的主要原因，也是包括胰十二指腸切除術(shù)等手術(shù)后死亡的主要始動(dòng)因素。因此肝膽胰外科中消化道重建已成為評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、成功率及影響遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素之一。肝膽胰外科中的消化道重建可粗略分為兩類，一是涉及空腔臟器的吻合，主要包括胰腸吻合、胰胃吻合、膽腸吻合、腸腸吻合等，另一類則是涉及實(shí)質(zhì)臟器管道的修補(bǔ)，主要包括膽管修補(bǔ)、胰管修復(fù)、肝門膽管成形等。

隨著病理生理機(jī)制研究的深入、手術(shù)理念的不斷更新與器械材料的日益進(jìn)步，肝膽胰外科中的消化道重建從理念到技術(shù)都發(fā)生了改變。筆者所在團(tuán)隊(duì)肝膽胰復(fù)雜手術(shù)的年手術(shù)量逾千例，目前累計(jì)完成機(jī)器人肝膽胰手術(shù)2 300多例，2017年度機(jī)器人肝膽胰手術(shù)量暫列全球第一[1]。結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外最近進(jìn)展及中心微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，本文現(xiàn)重點(diǎn)梳理肝膽胰外科中消化道重建的生理特性、技術(shù)難點(diǎn)、臨床困境及方法創(chuàng)新，對(duì)胰腺殘端吻合方法的發(fā)展、演變與創(chuàng)新作一論述。

胰腺外科手術(shù)一直是肝膽胰外科中風(fēng)險(xiǎn)及難度較高的手術(shù)之一，其主要制約因素為胰腺殘端與消化道的吻合重建。因?yàn)橐认偻夥置谝壕哂袠O強(qiáng)的腐蝕性，即使局部臟器炎癥也可引發(fā)較高的死亡率。同時(shí)胰腺內(nèi)分泌功能對(duì)人體血糖、胃腸蠕動(dòng)具有重要的調(diào)節(jié)作用，對(duì)患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有重要影響?；趪?guó)人體質(zhì)特點(diǎn)與飲食習(xí)慣的胰腺手術(shù)的近遠(yuǎn)期預(yù)后尚缺乏具有說(shuō)服力的長(zhǎng)期隨訪研究。目前術(shù)后胰瘺公認(rèn)的危險(xiǎn)因素有：軟胰腺、高危疾病、小胰管與術(shù)中失血量大[2-3]。

針對(duì)胰腺殘端常用的兩種吻合方法為胰腸吻合與胰胃吻合，兩者各有所長(zhǎng)。2017年消化道外科學(xué)會(huì)(the society for surgery of the alimentary tract，SSAT)公布了一項(xiàng)研究，納入了胰瘺協(xié)作組(pancreas fistula study group)全球17個(gè)中心的62位手術(shù)醫(yī)師施行的5 316例胰十二指腸切除術(shù)，包含胰腸吻合術(shù)5 040例(94.8%)、胰胃吻合術(shù)276例(5.2%)[4]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，此次納入研究的66.1%的手術(shù)醫(yī)師從未選擇過(guò)胰胃吻合，而96.4%選擇胰胃吻合的胰十二指腸切除術(shù)病例來(lái)自歐洲與加拿大。比較胰胃吻合與胰腸吻合的總體臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率，胰腸吻合的臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率與總的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于胰胃吻合(12.1% vs. 27.9%，P<0.001)，尤其在高危胰腺(質(zhì)地軟、小胰管、失血多)中。對(duì)于胰胃吻合進(jìn)行多因素分析，胰腺直徑小于2 mm、術(shù)中失血大于1 000 mL的患者，術(shù)后胰瘺發(fā)生率增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些研究結(jié)論與我們的臨床認(rèn)識(shí)是相符的，目前國(guó)內(nèi)也多采用胰腸吻合作為胰腺殘端消化道重建的首選方式。

對(duì)于胰腺腸道吻合在微創(chuàng)外科領(lǐng)域中的應(yīng)用，既往有觀點(diǎn)認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)尤其機(jī)器人手術(shù)中，由于機(jī)械臂范圍及患者體位限制，解剖游離腸道時(shí)常出現(xiàn)機(jī)械臂之間相互干擾的情況，因此認(rèn)為機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)時(shí)應(yīng)采用胰胃吻合。但經(jīng)過(guò)近千例機(jī)器人胰腺外科手術(shù)的實(shí)踐累積，采用創(chuàng)新性的手術(shù)路徑L孔(L-path)可快速將腸道游離、放置至胰腺殘端，完成胰腸吻合[5]。創(chuàng)新性手術(shù)路徑的選擇，一方面通過(guò)七個(gè)自由度的機(jī)械臂解決了傳統(tǒng)腹腔鏡不靈活的問(wèn)題，另一方面克服了機(jī)器人輔助腹腔鏡操作范圍小的不足，從而在保證安全性、有效性的前提下，極大地縮短了機(jī)器人胰腸吻合所需的時(shí)間[6]。

從技術(shù)方面看，早期國(guó)內(nèi)由于技術(shù)、材料的限制，多采用圓針絲線進(jìn)行胰腺殘端與消化道吻合，由于組織切割、生物相容性差等原因，術(shù)后胰瘺、感染等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。以早期捆綁式胰腸吻合為例，絲線穿針意味著雙線同時(shí)切割組織，胰腺的特殊腺體質(zhì)地極易在縫合過(guò)程中被切割，甚至打結(jié)過(guò)程中直接造成胰腺組織撕裂。但新一代縫線技術(shù)的進(jìn)步，尤其帶針線、血管縫線的出現(xiàn)，極大地減少了組織切割損傷，使得對(duì)胰腺的連續(xù)縫合成為可能。長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)告訴我們，胰腸吻合的關(guān)鍵在于松緊適度、降低張力、保證血運(yùn)。從技術(shù)方面考慮，連續(xù)縫合在保證吻合可靠的前提下減少了胰腺組織的切割，將吻合口張力分散，避免了由于打結(jié)用力不當(dāng)造成局部組織的撕脫與缺血[7]。而U形縫合可加固吻合口，進(jìn)一步降低張力[8]。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管對(duì)黏膜的胰腸吻合方法并不能有效降低胰瘺發(fā)生率[9-10]，相反，還可能造成胰管的撕裂、缺血甚至壞死。多數(shù)胰腸吻合最終是依靠炎性包裹形成牢固的吻合口。胰腸包埋吻合也從早期的不得已而為之(軟胰腺、小胰管)，變?yōu)楝F(xiàn)在的主動(dòng)為之。隨著材料、技術(shù)的進(jìn)步，胰腸吻合也經(jīng)歷了由繁至簡(jiǎn)的發(fā)展歷程，即多層縫合到單層縫合、間斷縫合到連續(xù)縫合、導(dǎo)管對(duì)黏膜縫合到包埋縫合。胰腸吻合目前提倡連續(xù)單層包埋縫合聯(lián)合，吻合牢靠，張力降低，保證血運(yùn)，炎性包裹[6]。在既往“1+2”胰腸吻合方法的基礎(chǔ)上，筆者團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步改良，通過(guò)創(chuàng)新性的L孔(L-path)將吻合方式改良為單針全層胰腸吻合——“301”胰腸吻合，即首先固定胰管縫合1針，胰腺斷端U形縫合2針，以控制胰腺斷面出血及細(xì)小分支胰管的滲漏，這3針胰腺創(chuàng)面的預(yù)處理我們稱為“3”；其次，縫線收緊時(shí)張力均勻，使得胰腺斷端與空腸壁之間貼合緊密無(wú)腔隙，稱之為“0”；最后胰腸吻合是通過(guò)單層、寬針距的胰腺斷端全層與空腸漿肌層連續(xù)縫合完成，我們稱之為“1”[11]。此方法已在本團(tuán)隊(duì)中開(kāi)展，其安全性、有效性已得到驗(yàn)證[11]。

對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥，我們應(yīng)正確認(rèn)識(shí)。首先應(yīng)承認(rèn)術(shù)后并發(fā)癥是合理而客觀存在的，部分文獻(xiàn)報(bào)道[12]，胰十二指腸術(shù)后胰瘺發(fā)生率為零，這種說(shuō)法是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。根?jù)國(guó)際胰瘺研究小組最新定義，只有引流液淀粉酶升高被定義為化學(xué)性漏而非傳統(tǒng)胰瘺[13]。其次，臨床理念的更新，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥、改善遠(yuǎn)期預(yù)后。近年逐漸被人們所接受的快速康復(fù)外科在胰腺外科中的具體臨床應(yīng)用包括早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、使用生長(zhǎng)抑素、使用質(zhì)子泵抑制劑、硬膜外麻醉、早期拔除胃管、早期拔除尿管、早期拔除引流管等[14-15]。盡管目前這些對(duì)比研究證據(jù)級(jí)別均較低，與傳統(tǒng)方式相比，快速康復(fù)外科患者術(shù)后住院時(shí)間縮短，但再入院率、二次手術(shù)發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率并無(wú)顯著差別[14]。

胰腺與胃腸道的吻合本質(zhì)上是將兩種器官組織人為貼合，失去Oddi括約肌抗反流功能引起胰液的異常激活、吻合口愈后不良繼發(fā)的吻合口漏都是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、圍術(shù)期死亡的重要原因。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，胰腺無(wú)法進(jìn)行端端吻合，吻合后胰瘺發(fā)生率較高，因此對(duì)于胰腺良性或低度惡性的腫瘤，推薦采用腫瘤剜除術(shù)或胰腺中段切除聯(lián)合胰腸吻合。隨著歷史的發(fā)展，人們逐漸意識(shí)到首先胰腺端端吻合在過(guò)去小圓針絲線的年代不可行是因?yàn)椴牧纤?，其次?duì)于可能損傷主胰管的胰腺腫瘤剜除，預(yù)防性的胰腸吻合術(shù)并不能降低胰瘺發(fā)生率[16]。因此，通過(guò)對(duì)手術(shù)方法的改良，進(jìn)一步提出了主胰管架橋修補(bǔ)術(shù)——Rong式手術(shù)，通過(guò)對(duì)主胰管的直接修復(fù)，維持消化道生理結(jié)構(gòu)的完整性不被破壞[17]。此術(shù)式借助機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)穩(wěn)定放大的視野及靈活精細(xì)的操作，成功將胰腺近遠(yuǎn)端主胰管進(jìn)行對(duì)攏縫合。同時(shí)，從腫瘤的生物學(xué)角度考慮，胰腺常見(jiàn)的良性腫瘤如胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、實(shí)性乳頭狀瘤等具有發(fā)病年齡早、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。微創(chuàng)胰腺外科恰好滿足了此部分長(zhǎng)期生存的胰腺腫瘤患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量、切口美容性、降低二次手術(shù)難度等的要求。

從肝膽胰手術(shù)胰腺殘端重建的發(fā)展中我們應(yīng)該意識(shí)到，對(duì)于歷史問(wèn)題，后輩應(yīng)正確認(rèn)識(shí)到早期臨床結(jié)果的不盡人意，其癥結(jié)在于客觀條件所限而不能歸因于主觀手術(shù)技能的差異。因此，在新方法評(píng)估中，部分文獻(xiàn)引用國(guó)內(nèi)近期數(shù)據(jù)與國(guó)外早期數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，客觀上存在系統(tǒng)誤差，這也是許多臨床研究容易得出陽(yáng)性結(jié)果的原因，對(duì)于這部分臨床證據(jù)，在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中仍應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。遺憾的是國(guó)內(nèi)對(duì)手術(shù)技術(shù)方法的評(píng)估并未引起足夠重視，同時(shí)也缺乏大規(guī)模隊(duì)列或隨機(jī)對(duì)照研究為臨床提供進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。