王穎博，胡 波，劉瑤瑤，朱 軍，殷 翔，劉 鵬，趙建華

齒狀突畸形較為少見，能引起嚴(yán)重的寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)及脫位，導(dǎo)致脊髓功能障礙[1]，由于青少年及兒童活動(dòng)量較大，往往在輕度創(chuàng)傷后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或疼痛。后路手術(shù)穩(wěn)定寰樞椎是最常用的入路，由于齒狀突畸形往往合并下頸椎畸形或顱頸交界區(qū)畸形，且寰樞椎本身存在發(fā)育不良及和血管走形的變異，存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，對(duì)于絕大部分骨科醫(yī)師,具有相當(dāng)?shù)奶魬?zhàn)性[2]。而選擇枕骨/樞椎椎板螺釘固定融合或枕骨/C3側(cè)塊固定融合雖然更為安全和容易操作，但犧牲更多的頸椎活動(dòng)節(jié)段，導(dǎo)致后期出現(xiàn)頸部疼痛、僵硬及鄰近節(jié)段加速退變等并發(fā)癥。本次研究回顧性分析筆者科室實(shí)施的11例后路寰樞固定融合術(shù)治療齒狀突畸形伴創(chuàng)傷后寰樞關(guān)節(jié)脫位，旨在分析其可行性、臨床療效并探討顯微鏡下置釘安全性相關(guān)技術(shù)細(xì)節(jié),為齒狀突畸形的手術(shù)治療提供進(jìn)一步參考。

臨床資料

1 一般資料

2013年9月—2018年9月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院脊柱外科收治11例齒狀突畸形患者，男性8例，女性3例；年齡9～27歲,平均19.6歲，均有明確創(chuàng)傷史。其中有8例為先天性齒狀突發(fā)育畸形，受到創(chuàng)傷后導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)脫位，3例為創(chuàng)傷后齒狀突畸形伴脫位。患者均合并脫位：(1)先天性畸形患者均合并有脫位，因此先天畸形合并脫位均為手術(shù)指征；(2)創(chuàng)傷后患者合并寰樞關(guān)節(jié)脫位才選擇手術(shù)，如果沒有寰樞椎脫位或畸形愈合均不選擇手術(shù)。患者均實(shí)施后路寰樞椎弓根螺釘固定及融合術(shù)，患者術(shù)前均行頭頸部CT血管造影(CTA)檢查，9例存在骨性結(jié)構(gòu)明顯異?；蜓茏儺愓咝g(shù)中在顯微鏡下處理靜脈叢后顯露寰椎下方側(cè)塊、樞椎峽部上緣及內(nèi)緣后直視下置釘。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)寰椎植入椎弓根螺釘或側(cè)塊內(nèi)螺釘，樞椎植入峽部椎弓根螺釘；(2)未固定至顱骨或C3，隨訪3個(gè)月未見枕骨髁與寰椎自發(fā)性融合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)固定至枕骨鱗部或C3或樞椎植入椎板螺釘；(2)陳舊性齒狀突骨折伴寰樞關(guān)節(jié)脫位；(3)枕寰自發(fā)融合。

2 手術(shù)方法

全身麻醉成功后,患者取俯臥、頭高腳低體位,用顱骨牽引弓維持頸椎縱向?qū)€,牽引重量3～6kg，多數(shù)患者經(jīng)過持續(xù)顱骨牽引后脫位的寰樞關(guān)節(jié)基本復(fù)位。年齡較小患者以患者體質(zhì)量的5%作為牽引的起始總量,逐漸增加到不超過10%。采用后正中入路,顯露枕骨鱗部、寰椎后弓、樞椎棘突頭側(cè)及椎板,保留樞椎棘突處肌肉附著點(diǎn)。如寰樞椎發(fā)育良好，無明顯血管變異，以寰椎后弓“拐彎處”為進(jìn)針點(diǎn)，用神經(jīng)剝離子探及樞椎峽部內(nèi)緣及上緣后選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)，如合并明顯的發(fā)育畸形或椎動(dòng)脈走形異常，需要在手術(shù)顯微鏡輔助下,調(diào)整視野聚焦,解剖寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)后方的神經(jīng)血管叢，顯露寰椎下方側(cè)塊及樞椎峽部，在直視下植入螺釘。根據(jù)進(jìn)針點(diǎn)的選擇寰椎椎弓根螺釘置釘方向應(yīng)當(dāng)與后弓所在水平面垂直，給予10°左右的內(nèi)傾角,高速磨鉆沿此方向鉆入10～15mm,探查釘?shù)浪闹転楣切员诤?改用手錐攻入；樞椎峽部螺釘則沿峽部縱軸偏內(nèi)上用細(xì)手錐穿刺；根據(jù)術(shù)中測量及術(shù)前CT測量數(shù)據(jù),選取合適長度的椎弓根螺釘植入(本組研究內(nèi)固定材料均由常州市康輝醫(yī)療器械有限公司提供),安裝連接棒并通過按壓樞椎棘突進(jìn)一步復(fù)位。充分去除寰椎后弓皮質(zhì)與樞椎棘突、椎板皮質(zhì),取髂后上棘顆粒狀松質(zhì)骨放在其表面植骨。明膠海綿覆蓋植骨區(qū)。放置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后處理：每日記錄切口引流量，引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)2d 24h引流量<50mL，下肢功能允許者術(shù)后第2天即可佩戴費(fèi)城頸托下地活動(dòng)，連續(xù)佩戴3個(gè)月。下肢功能較差者可同期佩戴頸托床上練習(xí)。

3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、內(nèi)固定位置及術(shù)后6個(gè)月寰樞椎骨性融合情況,比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分及手術(shù)前后其Frankel脊髓神經(jīng)損傷分級(jí)的情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者平均手術(shù)時(shí)間(2.6±0.9)h,出血量(110.8±15.4)mL。手術(shù)患者無醫(yī)源性神經(jīng)癥狀加重、硬脊膜破裂、椎動(dòng)脈損傷、傷口感染及內(nèi)固定松動(dòng)。1例患者在術(shù)后半年出現(xiàn)下頸椎生理曲度后凸改變，自覺頸部酸脹感。術(shù)后1周復(fù)查CT示寰樞椎螺釘均位于骨內(nèi),位置滿意。術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分為 (14.6±1.4)分,較術(shù)前的(9.8±1.8)分有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪3個(gè)月后3例Frankel C級(jí)患者中2例為D級(jí)，1例為E級(jí)；4例Frankel D級(jí)患者中1例為D級(jí)，3例為E級(jí)。6個(gè)月復(fù)查CT顯示寰樞椎骨性融合。未見螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定失效。典型病例見圖1、2。

圖1患者男性，18歲，玩耍水上游樂項(xiàng)目從頂部向下高速俯沖，減速時(shí)突發(fā)肢體感覺及活動(dòng)障礙入院。a、b.MRI及CT示寰樞關(guān)節(jié)脫位及游離齒狀突，高位頸脊髓損傷伴髓內(nèi)高信號(hào)，同時(shí)合并下頸椎畸形;c.寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位固定后，高速磨鉆充分打磨寰椎后弓、樞椎棘突及椎板，取髂骨顆粒狀松質(zhì)骨植骨；d.術(shù)后3d復(fù)查X線片示內(nèi)固定位置滿意，寰樞關(guān)節(jié)完全復(fù)位；e、f.術(shù)后復(fù)查CT示螺釘位置滿意，均位于骨內(nèi)；g.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查內(nèi)固定無移位及松動(dòng)；h.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頸部CT示寰樞椎后方骨性融合

圖2患者女性，10歲，游離齒狀突畸形，輕度創(chuàng)傷后出現(xiàn)四肢活動(dòng)障礙。a.X線片示寰樞關(guān)節(jié)脫位；b.MRI示脊髓損傷高信號(hào)；c、d.CT示游離齒狀突；e.寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位固定滿意；f.寰樞椎骨性融合后取出內(nèi)固定

討 論

齒狀突畸形可分為未發(fā)育、發(fā)育不良及齒狀突小體或游離齒狀突3種類型[1]，最常見的是游離齒狀突[3]。此類疾病雖總體患病率不高，但卻可導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果。該疾病的發(fā)病原因和機(jī)制仍然不甚明了，目前主要有先天發(fā)育和后天獲得兩種學(xué)說[4-5]。國外學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)寰樞椎不穩(wěn)、寰樞關(guān)節(jié)脫位以及神經(jīng)損害癥狀是手術(shù)的指征[6]，應(yīng)盡早施行固定融合手術(shù)。

1 齒狀突畸形合并寰樞關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式選擇

寰樞關(guān)節(jié)脫位根據(jù)病因的不同有多種手術(shù)方式和入路的選擇，包括前路、后路和前后路聯(lián)合手術(shù)[7-8]。由于齒狀突發(fā)育不完全，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)松弛或不穩(wěn)定，輕微創(chuàng)傷即可導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)脫位，因此給予持續(xù)顱骨牽引復(fù)位及后方給予樞椎施加壓力后即可達(dá)到滿意的復(fù)位效果，無需經(jīng)前路行松解手術(shù)，更沒有必要切除齒狀突。筆者認(rèn)為先天性齒狀突畸形合并寰樞關(guān)節(jié)脫位可選擇單純后入路固定融合術(shù)的手術(shù)方式[9-10]。齒狀突畸形往往合并下頸椎畸形或顱頸交界區(qū)畸形，且寰樞椎本身存在發(fā)育不良和血管走形的變異，存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，很多單位采用枕頸固定或樞椎椎板螺釘固定的后路手術(shù)方式[11-12]，這種方式相對(duì)簡單、操作安全，但存在明顯的弊端，犧牲了更多的頸椎活動(dòng)節(jié)段，導(dǎo)致后期出現(xiàn)頸部疼痛、僵硬及鄰近節(jié)段加速退變等并發(fā)癥，且寰樞椎椎弓根螺釘固定的力學(xué)強(qiáng)度強(qiáng)于椎板螺釘及側(cè)塊螺釘[13]，因此選擇單純后路行寰樞椎椎弓根固定及寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)為最合適的手術(shù)方式之一。

2 寰樞椎椎弓根置釘?shù)募夹g(shù)要點(diǎn)

由于上頸椎解剖本身存在較大的變異，加之齒狀突畸形同時(shí)合并寰樞椎發(fā)育畸形及椎動(dòng)脈走形異常，使得寰樞椎椎弓根螺釘(或稱為寰椎側(cè)塊螺釘/樞椎峽部螺釘)的置入變得更為困難。本研究使用的后路寰樞固定融合術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于寰椎螺釘?shù)木珳?zhǔn)植入。對(duì)于寰椎來講，有學(xué)者[14]建議寰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)選擇后結(jié)節(jié)中點(diǎn)旁開2cm,應(yīng)根據(jù)術(shù)前CT三維重建影像,在后弓上選擇合適的骨性標(biāo)志作為進(jìn)釘點(diǎn),盡量靠近后弓下方進(jìn)釘可遠(yuǎn)離椎動(dòng)脈,用神經(jīng)剝離子將椎動(dòng)脈向頭端挑起予以保護(hù),用磨鉆逐漸磨進(jìn)后弓,待進(jìn)入側(cè)塊后改用手錐穿刺。樞椎椎弓根螺釘置入的核心技術(shù)是一定要探查樞椎峽部的上緣及內(nèi)緣，這樣可大致估計(jì)出峽部的走形和相對(duì)安全的范圍。需要注意的是在探查時(shí)動(dòng)作一定輕柔小心，此區(qū)域大量、豐富的團(tuán)狀靜脈叢管壁纖薄,一旦損傷出血快速,肉眼下止血極為困難,只能靠局部明膠海綿及紗布?jí)浩?，這對(duì)后續(xù)置釘有很大的干擾。

3 顯微鏡下操作的技術(shù)要點(diǎn)

當(dāng)存在寰樞椎發(fā)育不良及椎動(dòng)脈走行位異常時(shí)，肉眼置釘風(fēng)險(xiǎn)極高，筆者不建議肉眼置釘，應(yīng)在顯微鏡輔助下充分顯露后方靜脈叢，徹底暴露寰椎側(cè)塊及樞椎峽部，在直視下置入螺釘，寰椎側(cè)塊螺釘具有和椎弓根螺釘相似的力學(xué)強(qiáng)度。通過顯微鏡的使用，使得肉眼下無法置入的螺釘成為可能，而且可在鏡下仔細(xì)徹底處理靜脈叢，使整個(gè)手術(shù)過程干凈清晰[10]。筆者科室采用Zeiss Vario 700型雙人雙目手術(shù)顯微鏡，首先調(diào)整視野聚焦于一側(cè),用滴水雙極電凝逐層燒閉并剪斷靜脈叢(滴水雙極電凝可充分傳導(dǎo)熱量),顯露C2神經(jīng)根的背側(cè)并向頭端挑起C2神經(jīng)根,沿著寰椎后弓后下緣找到對(duì)應(yīng)的安全內(nèi)界與外界,繼續(xù)逐步燒閉與剪斷寰椎弓下部靜脈叢,寰樞間靜脈叢呈網(wǎng)狀及分層狀，操作中切不可使用暴力牽拉或鈍性分離，直至顯露寰椎側(cè)塊下關(guān)節(jié)突與后弓結(jié)合部，可顯露寰椎側(cè)塊螺釘及樞椎峽部螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)、寰樞關(guān)節(jié)側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙及C2神經(jīng)根。

4 寰樞椎固定角度對(duì)下頸椎生理曲度改變的影響

頸椎是結(jié)構(gòu)和功能的整體，當(dāng)上頸椎固定融合后，是否會(huì)對(duì)下頸椎產(chǎn)生影響，或者說如何選擇合適固定角度或方向?qū)ο骂i椎影響最小逐漸得到廣泛的關(guān)注。Yoshimoto等[15]研究報(bào)道了76個(gè)病例，包括齒游離齒狀突、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病因，均接受了寰樞椎后路固定融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)寰椎及樞椎經(jīng)手術(shù)固定于過度前凸位會(huì)導(dǎo)致術(shù)后下頸椎出現(xiàn)矢狀位后凸。Kato等[16]對(duì)28例寰樞椎固定的患者進(jìn)行了回顧性研究，認(rèn)為最佳寰樞椎固定角度的選擇應(yīng)該結(jié)合患者術(shù)前寰樞椎角度綜合考慮，當(dāng)術(shù)前寰樞椎角度介于0°～20°時(shí)，推薦固定角度為20°，當(dāng)術(shù)前寰樞椎角度<0°時(shí)，推薦固定角度為20°減去術(shù)前寰樞椎角度的絕對(duì)值，而當(dāng)術(shù)前寰樞椎角度>20°時(shí)，推薦將寰樞椎原位固定。本組研究中有1例患者后期出現(xiàn)下頸椎矢狀位后凸改變，并出現(xiàn)頸部酸脹及疼痛不適?？傊?，應(yīng)該盡量避免術(shù)前術(shù)后寰樞椎角度變化過大，否則會(huì)引起下頸椎矢狀位曲度不良。

綜上所述，后路寰樞椎弓根螺釘固定融合術(shù)治療齒狀突畸形伴創(chuàng)傷后寰樞關(guān)節(jié)脫位可取得良好的臨床效果，保留顱底和寰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)，存在骨性或血管結(jié)構(gòu)變異者術(shù)中使用顯微鏡仍可在寰樞椎內(nèi)較為安全地置釘。脊柱外科是骨科與神經(jīng)外科交叉融合的學(xué)科，一直追求精準(zhǔn)化和精細(xì)化，熟練的顯微鏡下操作將是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的利器，值得推廣。