周紹勇,劉亞平,唐林俊,鄭 華,劉仲前

肘關節(jié)內側副韌帶復合體損傷多發(fā)生于從事排球、標槍、籃球、鐵餅等過頭類運動員中，常因急速外翻力量所致[1]。一旦肘關節(jié)內側副韌帶復合體受損將引起肘關節(jié)外翻不穩(wěn)定和內側疼痛。目前臨床針對肘部內側副韌帶復合體損傷的治療方式尚未統(tǒng)一[2]，既往臨床骨科醫(yī)師對急性單純肘關節(jié)脫位合并內側副韌帶復合體損傷者多采取非手術治療[3]。柳忠福[4]對急診收治的肘內側副韌帶不完全斷裂56例患者采用石膏外固定治療，結果顯示患者肘關節(jié)屈伸功能基本恢復，關節(jié)內側未見疼痛。然而有文獻報道，傳統(tǒng)非手術治療會引起肘關節(jié)前臂旋轉和屈伸功能受限，對術后肘關節(jié)功能恢復造成不良影響[5]。隨著近幾年手術技術的快速發(fā)展，手術修復被廣泛用于肘關節(jié)內側副韌帶復合體受損，在改善患者術后肘關節(jié)功能方面有較大突破[6]。其中，切開復位錨釘固定治療在修復韌帶中可起到固定和維持作用，有利于韌帶保持張力，促進骨折處順利愈合[7]。

臨床資料

1 一般資料

本組肘關節(jié)內側副韌帶復合體損傷患者89例，男性52例，女性37例；年齡20～79歲，平均58.8歲。 根據治療方案不同將患者分為非手術組44例和內固定組45例。非手術組采用石膏外固定治療4～6周行恢復功能鍛煉，內固定組采用切開復位鎬釘固定，非手術組中男性24例，女性20例；年齡20～79歲，平均59.0歲；受傷到就診時間為3～14d，平均6.2d；致傷原因：墜落傷22例，道路交通傷18例，其他4例。內固定組中男性28例，女性17例；年齡22～78歲，平均58.7歲；受傷到就診時間為2～12d，平均6.4d；致傷原因：墜落傷24例，道路交通傷26例，其他1例。對比兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。 納入標準：患者均有創(chuàng)傷病史；入院后結合病史以及相關影像學檢查確診為肘關節(jié)內側副韌帶復合體損傷，診斷標準為肘關節(jié)內側壓痛明顯，無法完全屈曲和伸直，O’Brien擠壓實驗陽性，經彩色多普勒超聲與MRI檢查示肘關節(jié)損傷且活動度低于60°，在T2WI及PDWI序列發(fā)現(xiàn)周圍軟組織腫脹，肱骨下端及鷹嘴冠突骨髓水腫韌帶走行區(qū)正常低信號部分消失或中斷，出現(xiàn)不均勻高信號影[8]；患者能積極配合治療，本研究經醫(yī)院倫理委員會批準且患者均簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心腦肝腎等臟器功能異常、嚴重精神或意識異常，生命體征不穩(wěn)定，不愿配合治療和完成相關檢查。

具有以下癥狀及影像學表現(xiàn)之一的患者行手術治療：(1)內側副韌帶復合體損傷合并尺骨冠狀或橈骨小頭骨折；(2)肘關節(jié)應力位情況下，內側間隙增加超過0.5mm時，具有手術指征。肘關節(jié)穩(wěn)定性受到明顯影響，活動時出現(xiàn)關節(jié)脫位；(3)對肘關節(jié)功能有較高要求的患者，如投擲運動員。(4)內側副韌帶前束實質部斷裂超過50%，韌帶損傷的高信號延伸至肱尺關節(jié)面或尺骨冠狀突的內側緣。

2 手術方法

非手術組：以減輕癥狀和促進功能恢復為目標。鍛煉內容主要為增強肘關節(jié)主動活動，適時增加輕度關節(jié)牽伸活動，鼓勵患者加強肢體日常生活動作。

內固定組：選取臂叢麻醉，取仰臥體位，上臂近端予以氣囊止血帶，選取肘關節(jié)內側，順著肱骨內上髁1cm至尺骨近端處作一長約5cm切口，充分暴露旋前圓肌止點，在旋前圓肌與尺側腕屈肌纖維間進入，深入旋前圓肌，暴露關節(jié)囊與內側副韌帶復合體，在肱骨內上踝止點處使用2枚錨釘固定復合體，并對關節(jié)囊和內側副韌帶復合體予以編織縫合，拉緊固定，最后縫合深筋膜、皮下組織和皮膚；術后利用肘關節(jié)支具進行固定，在保護下進行伸屈功能練習。

治療后1、6、12個月對患者進行門診隨訪。

3 觀察指標

(1)根據肘關節(jié)Mayo評分[9]對治療前和治療后1、6、12個月肘關節(jié)功能進行評估，評分內容包括疼痛、穩(wěn)定性、運動、日常生活功能四項，其中無疼痛記45分、偶見疼痛記30分(輕微疼痛)，偶見疼痛、需要服用止痛藥物且活動受到限制(中度疼痛)記30分，疼痛喪失活動能力(嚴重疼痛)記0分；穩(wěn)定性為無明顯內外翻松弛(穩(wěn)定)記10分、內外翻不穩(wěn)≤10°(中度穩(wěn)定)記5分、內外翻不穩(wěn)>10°記0分，運動弧>100°記20分、50°～100°記15分、<50°記5分；日常生活能力為梳頭、自己吃飯、清潔會陰、自己穿衣和穿鞋分別記5分?？偡譃?00分，評分越高提示肘關節(jié)功能恢復越好。(2)記錄兩組患者治療后腱-骨界面愈合時間，愈合標準為關節(jié)活動正常、局部未見壓痛和叩擊痛，X線片示未見異常。(3)觀察兩組患者治療前和治療后1、6、12個月肘關節(jié)活動度(量角器測量患者肘關節(jié)最大伸角度和屈角度，肘關節(jié)活動度即為兩者差值)。(4)觀察兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括傷口感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎和關節(jié)僵硬。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

1 兩組患者肘關節(jié)Mayo評分比較

兩組患者治療前肘關節(jié)Mayo評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后1、6、12個月兩組肘關節(jié)Mayo評分均高于治療前，且內固定組高于非手術組(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者治療前后肘關節(jié)活動度比較

兩組患者治療前肘關節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后1、6、12個月兩組肘關節(jié)活動度均大于治療前，且內固定組大于非手術組(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者腱-骨界面愈合時間比較

治療后，內固定組患者腱-骨愈合時間較非手術組顯著縮短[(9.25±1.28)周vs.(11.46±1.36)周]，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=7.896，P=0.000)。

4 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較

內固定組治療后并發(fā)癥發(fā)生率較非手術組降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者肘關節(jié)Mayo評分比較(分)

與治療前比較：*P<0.05

表2 兩組患者治療前后肘關節(jié)活動度比較(°)

與治療前比較：*P<0.05

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

人體肘關節(jié)由骨性結構、側副韌帶與周圍軟組織組成。研究報道[10-11]，健康肘關節(jié)穩(wěn)定的主要因素為骨性和周圍軟組織結構穩(wěn)定，肘關節(jié)骨性結構由肱骨遠端、尺骨近端和橈骨頭組成，而軟組織則由肘關節(jié)韌帶、肘關節(jié)囊和肌肉腱性組織構成。肘關節(jié)外翻穩(wěn)定性靠內側副韌帶和橈骨頭維持，一旦內側副韌帶功能出現(xiàn)障礙，可能引起肘關節(jié)內側疼痛和外翻松弛。研究報道，肘關節(jié)內側副韌帶復合體主要由前束、橫束和后束構成，與橫束和后束相比，前束在復合體中發(fā)揮的作用更為重要[12]。前束起于肱骨內上髁內下和前下方，止于尺骨冠突內側緣小結節(jié)，主要由深淺纖維緊密交織而成，當肘關節(jié)伸直和屈曲時，纖維緊張度會伴隨肘關節(jié)屈曲而不斷變化，在抗外翻應力時，肘關節(jié)內側體前束所起的作用獲得臨床學者廣泛關注[13]。當肘關節(jié)處于伸直位時，肘關節(jié)側方穩(wěn)定主要由骨性結構維持，而處于屈曲位時，關節(jié)內側穩(wěn)定主要由內側韌帶前束維持[14]。文獻報道[15]，肘關節(jié)內側副韌帶復合體損傷多因急速創(chuàng)傷引起，在羽毛球和鐵餅等過頭性運動損傷中常見，而對于高空墜落和道路交通事故等導致的創(chuàng)傷臨床需仔細檢查。早前因治療材料欠缺和手術技術落后，臨床學者認為，手術治療與非手術治療對肘關節(jié)內側副韌帶損傷的治療效果相近[16]。張培楠等[8]研究報道非手術治療適用于對肘關節(jié)功能要求不高，肘關節(jié)穩(wěn)定性尚可、無尺神經激惹癥狀的患者，以限制過度外翻活動、關節(jié)制動及對癥治療為原則。而Eygendaal等[17]對接受非手術治療的50例肘關節(jié)內側副韌帶損傷者進行長期隨訪，結果發(fā)現(xiàn)，部分患者會發(fā)生肘關節(jié)外翻不穩(wěn)定和退行性關節(jié)炎等后遺癥，對患者肘關節(jié)功能帶來嚴重影響。隨著近幾年手術材料的不斷更新以及手術技術的快速發(fā)展，手術治療肘關節(jié)內側副韌帶復合體損傷有了新的進展，有研究表明切開復位錨釘固定治療操作方便且固定牢靠，有助于患者盡早進行功能鍛煉，并促進術后恢復，受到越來越多骨科臨床醫(yī)師的關注[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，內固定組傷口感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率較非手術組顯著降低(P<0.05)，提示切開內固定術治療肘關節(jié)內側副韌帶損傷安全性較高，與穆臣會等[19-20]研究報道結果一致。究其原因，內側副韌帶復合體主要由前束、后束和橫束淺層和深層纖維從起點至止點互相編織而成，切開復位錨釘內固定術中螺釘具有較好的兼容性，適用于多種韌帶止點的固定治療，同時手術切口小，操作簡單，對韌帶的影響較小，有利于保持韌帶張力。此外，本研究結果顯示，治療后內固定組術后肘關節(jié)功能和肘關節(jié)活動度改善情況均顯著高于非手術組，而腱-骨愈合時間則顯著短于非手術組，這表明切開復位錨釘固定術能有效促進術后肘關節(jié)功能恢復以及加速腱-骨愈合，可能切口復位錨釘內固定術治療肘關節(jié)內側副韌帶復合體損傷過程中，錨釘與關節(jié)面相平行或10°夾角實施固定，與縫線修復等其他術式相比，固定效果更理想[21]，骨組織與錨釘能緊密結合，錨釘難以松動和脫離，可促進肘關節(jié)內側復合體止點恢復，有利于早期進行關節(jié)屈伸鍛煉[22]。上述研究結果與馬捷等[23]研究相似。

綜上所述，切開復位錨釘固定治療肘關節(jié)內側副韌帶復合體損傷具有較佳的臨床療效，不僅能改善其肘關節(jié)功能，還能降低并發(fā)癥發(fā)生率。