馮 珂，陳中偉，杜武軍，黃 存

創(chuàng)傷目前已成為急診診療中的常見病、多發(fā)病。研究表明，創(chuàng)傷在西方發(fā)達(dá)國家已成為繼心血管疾病、腫瘤之后的第三位死亡原因，我國每年死于多發(fā)傷的患者達(dá)到60萬人，占據(jù)中青年死亡第一位，其發(fā)病率及病死率也逐年上升[1]。多發(fā)傷是在機(jī)械致傷因素作用下，同時(shí)或相繼遭受2個(gè)以上部位的損傷，其中一處損傷即使單獨(dú)存在也可危及生命，而且多發(fā)傷對患者的創(chuàng)傷后病程、身體和心理健康、創(chuàng)傷后生活質(zhì)量的影響都很大[2]。對于急診接診的多發(fā)傷患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度給予及時(shí)分診和轉(zhuǎn)專科治療對降低患者病死率具有重要的意義[3]。目前對多發(fā)傷嚴(yán)重程度的評(píng)估臨床多采用損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injury severity score，ISS)進(jìn)行[4]，ISS評(píng)分項(xiàng)目較多，且需要計(jì)算不利于急診操作，同時(shí)ISS評(píng)分也不能充分反映多臟器損傷的功能改變，評(píng)分的偏差也會(huì)影響對早期傷情和預(yù)后的判斷[5]。因此，需要探索適合急診早期接診的多發(fā)傷患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估方法，為其及時(shí)救治提供理論依據(jù)和保障。

多發(fā)傷患者往往伴有大量出血，如果出血未能得到有效控制會(huì)引發(fā)失血性休克成為創(chuàng)傷死亡的主要因素[6]。同時(shí)多發(fā)傷患者創(chuàng)傷也會(huì)誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)低血壓、體液失衡、酸中毒和低體溫等一系列反應(yīng)，這些改變又會(huì)影響機(jī)體的凝血機(jī)制，因此，在早期識(shí)別創(chuàng)傷患者的凝血功能顯得至關(guān)重要[6-7]。有研究表明，多發(fā)傷患者早期血液凝血異常狀態(tài)能夠反映患者的病情嚴(yán)重程度，并對患者的預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義[7]。筆者前期研究也表明，早期凝血指標(biāo)對多發(fā)傷患者病情判斷具有一定的指導(dǎo)意義[8]。但關(guān)于多發(fā)傷患者救治早期凝血指標(biāo)的異常是否能夠及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情和預(yù)后還需要更多的證據(jù)支持。因此，進(jìn)一步對急診收治多發(fā)傷患者采用現(xiàn)場即時(shí)檢測(point of care testing，POCT)方法對凝血指標(biāo)進(jìn)行快速檢測，探討初始凝血指標(biāo)對多發(fā)傷患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)意義，為其后續(xù)進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1 一般資料

本組多發(fā)傷患者183例，男性135例，女性48例；年齡1～83歲，平均40.4歲。致傷原因：道路交通傷100例，高處墜落傷62例，其他21例。損傷部位：頭頸部126例次，面部62例次，胸部106例次，腹部及盆腔62例次，四肢及骨盆53例次，體表38例次。所有患者嚴(yán)格按照ISS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病情評(píng)價(jià)，其中ISS評(píng)分：2～50分；GCS評(píng)分：2～15分。根據(jù)ISS評(píng)分不同分為多發(fā)傷組69例(ISS<16分)與嚴(yán)重多發(fā)傷組114例(ISS≥16分)。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 方法

收集患者一般情況，包括年齡、性別、致傷原因、受傷部位、初始血壓、初始凝血指標(biāo)[INR、APTT、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(DD)、DD/FIB值]、評(píng)估患者入院后第 1個(gè)24h的ISS評(píng)分和GCS評(píng)分。脈壓差測量=收縮壓-舒張壓。初始凝血指標(biāo)檢測結(jié)果由筆者醫(yī)院檢驗(yàn)科采用強(qiáng)生VITORS 4600和VITORS5600 干式生化儀分析提供。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。對計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。對初始凝血指標(biāo)(INR、APTT、FIB、DD、DD/FIB)和脈壓差與ISS評(píng)分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。對多發(fā)傷患者相關(guān)因素先行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)再行Logistic回歸多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者年齡、初始凝血指標(biāo)、GCS評(píng)分及脈壓差情況比較

嚴(yán)重多發(fā)傷組FIB、DD、DD/FIB、GCS評(píng)分及脈壓差與多發(fā)傷組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)。見表1。

表2 兩組患者年齡、初始凝血指標(biāo)、GCS評(píng)分及脈壓差情況比較

2 ISS評(píng)分與凝血指標(biāo)、年齡、GCS評(píng)分及脈壓差的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ISS評(píng)分與APTT、DD及DD/FIB 呈正相關(guān)，而與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表2、圖1。

表3 ISS評(píng)分與凝血指標(biāo)、年齡、GCS評(píng)分及脈壓差的相關(guān)性分析

圖1 ISS評(píng)分與APTT、DD、DD/FIB及GCS評(píng)分的相關(guān)性

3 多發(fā)傷患者病情嚴(yán)重程度的相關(guān)因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，多發(fā)傷患者病情嚴(yán)重程度與性別、DD、DD/FIB及GCS評(píng)分有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 多發(fā)傷患者病情嚴(yán)重程度多因素Logistic回歸分析

討 論

國內(nèi)外專家均強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷后“黃金1h”的救治概念，對病情迅速準(zhǔn)確的判斷，是搶救成功的關(guān)鍵[9]。目前對多發(fā)傷患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)主要有AIS和ISS評(píng)分。AIS評(píng)分項(xiàng)目較多操作復(fù)雜且不能通過簡單相加或求平均數(shù)獲得來表明病情嚴(yán)重程度[10]。ISS評(píng)分與創(chuàng)傷患者脈搏、血壓、發(fā)生重度休克可能性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、住院天數(shù)及疾病結(jié)局等因素均有關(guān)聯(lián)，不適合作為早期評(píng)價(jià)指標(biāo)[8]。多發(fā)傷患者常伴有失血和凝血功能異常，嚴(yán)重者死于失血性休克或凝血功能異常導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。機(jī)體纖溶和凝血功能的平衡是保證血液正常流通的關(guān)鍵，在重創(chuàng)傷的急性期，纖溶亢進(jìn)增加了嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。研究表明，DD與FIB表達(dá)升高即為纖溶亢進(jìn)，同時(shí)DD水平升高可能是纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)，也是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的指標(biāo)[12]。筆者早期研究也表明，多發(fā)傷患者的FIB及DD表達(dá)均出現(xiàn)不同程度的異常，與疾病的嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，DD表達(dá)水平在嚴(yán)重多發(fā)傷患者中表達(dá)顯著高于多發(fā)傷患者(P<0.05)，DD表達(dá)與ISS嚴(yán)重程度評(píng)分的相關(guān)性研究也表明，DD表達(dá)水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(P<0.05)。進(jìn)一步對多發(fā)傷患者病情嚴(yán)重程度多因素 Logistic 回歸分析也表明，DD表達(dá)水平是病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這也表明對多發(fā)傷患者治療中應(yīng)關(guān)注患者的DD表達(dá)水平，判斷患者是否出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)，及時(shí)給予對癥治療避免病情的進(jìn)一步加重。FIB作為凝血因子，在創(chuàng)傷出血后會(huì)被大量消耗導(dǎo)致FIB檢測時(shí)會(huì)顯著降低，從而提示機(jī)體出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)和嚴(yán)重的凝血功能障礙[8]。筆者研究表明嚴(yán)重多發(fā)傷患者FIB表達(dá)水平表達(dá)顯著降低(P<0.05)，但是進(jìn)一步做相關(guān)性研究和多因素分析表明，F(xiàn)IB表達(dá)水平不是病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與張紅兵等[13]研究結(jié)果不一致，可能與本研究中納入患者數(shù)量偏少有關(guān)。而進(jìn)一步計(jì)算DD與FIB的比值，結(jié)果表明DD/FIB比值與多發(fā)傷患者的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.211，P=0.004)，多因素Logistic回歸分析也表明，DD/FIB比值可以作為多發(fā)傷患者病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前DD/FIB比值與早期多發(fā)傷患者嚴(yán)重程度相關(guān)性的研究還鮮有報(bào)道，但是在腦梗死與靜脈血栓等血管性疾病研究中，都表明DD/FIB比值可以作為疾病發(fā)展預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[14-15]。

筆者研究中多發(fā)傷患者年齡20～ 55歲，雖然多發(fā)傷組和嚴(yán)重多發(fā)傷組患者年齡分布無顯著差異，但是由于中青年作為社會(huì)中堅(jiān)力量，較老人和兒童會(huì)更頻繁的乘坐交通工具和從事高空作業(yè)等危險(xiǎn)工作，其發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升。受傷原因分析也以交通事故、高處墜落傷及自然災(zāi)害等為主，間接證明受傷主要群體為中青年患者。同時(shí)筆者也發(fā)現(xiàn)男性患者相比于女性患者，多發(fā)傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，病情嚴(yán)重程度的多因素分析也表明性別是病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。這與其他研究結(jié)果相一致[16]，其原因與男性從事的職業(yè)和社會(huì)活動(dòng)范圍等密切相關(guān)，導(dǎo)致發(fā)生多發(fā)傷的風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升。筆者研究也發(fā)現(xiàn)，GCS評(píng)分與多發(fā)傷的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.317，P=0.001)，GCS評(píng)分是病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。因?yàn)镚CS評(píng)分是評(píng)估患者昏迷程度的指標(biāo)，昏迷程度越重，GCS評(píng)分越低。而多發(fā)傷后患者昏迷的原因主要為嚴(yán)重顱腦損傷和各種損傷、出血導(dǎo)致的休克。所以本研究表明，合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者損傷程度更重，這與郭海軍等[17]的研究相符。

綜上所述，對多發(fā)傷患者救治的初始凝血指標(biāo)中FIB和DD表達(dá)水平異常改變需要密切關(guān)注，雖然報(bào)告單中不會(huì)出現(xiàn)DD/FIB比值，但是需要根據(jù)DD與FIB值計(jì)算得出DD/FIB比值，當(dāng)比值過高時(shí)需要密切關(guān)注患者病情變化，本研究雖然沒有對DD/FIB比值的靈敏度和特異度進(jìn)行具體研究，也沒有探討DD/FIB比值的診斷界值，但是根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道表明，DD/FIB比值是一個(gè)可以反映疾病嚴(yán)重程度走向的指標(biāo)，筆者后續(xù)會(huì)加大樣本量進(jìn)一步探討DD/FIB比值對多發(fā)傷診斷的具體臨床意義。多發(fā)傷具有病情復(fù)雜且發(fā)展較快的特點(diǎn)，單一評(píng)價(jià)指標(biāo)往往不能準(zhǔn)確評(píng)估患者的嚴(yán)重程度，筆者的研究表明對多發(fā)傷患者應(yīng)該關(guān)注患者早期凝血指標(biāo)，其可以作為輔助判斷疾病嚴(yán)重程度走向的關(guān)鍵數(shù)據(jù)，為黃金1h救治提供必要臨床指導(dǎo)價(jià)值。同時(shí)本研究也存在一些不足，納入研究指標(biāo)中主要觀察了凝血指標(biāo)，未對其他影響指標(biāo)進(jìn)行檢測，凝血指標(biāo)也未進(jìn)行連續(xù)觀察評(píng)估，患者病情預(yù)后情況也未納入研究。后續(xù)研究中筆者會(huì)進(jìn)一步探討其他指標(biāo)是否也可以用于病情的評(píng)估，同時(shí)聯(lián)合?？七M(jìn)一步探討凝血指標(biāo)對患者預(yù)后的評(píng)估。