馮 珂，陳中偉，杜武軍，黃 存

創(chuàng)傷目前已成為急診診療中的常見病、多發(fā)病。研究表明，創(chuàng)傷在西方發(fā)達國家已成為繼心血管疾病、腫瘤之后的第三位死亡原因，我國每年死于多發(fā)傷的患者達到60萬人，占據(jù)中青年死亡第一位，其發(fā)病率及病死率也逐年上升[1]。多發(fā)傷是在機械致傷因素作用下，同時或相繼遭受2個以上部位的損傷，其中一處損傷即使單獨存在也可危及生命，而且多發(fā)傷對患者的創(chuàng)傷后病程、身體和心理健康、創(chuàng)傷后生活質量的影響都很大[2]。對于急診接診的多發(fā)傷患者根據(jù)病情嚴重程度給予及時分診和轉?？浦委煂档突颊卟∷缆示哂兄匾囊饬x[3]。目前對多發(fā)傷嚴重程度的評估臨床多采用損傷嚴重程度評分(injury severity score，ISS)進行[4]，ISS評分項目較多，且需要計算不利于急診操作，同時ISS評分也不能充分反映多臟器損傷的功能改變，評分的偏差也會影響對早期傷情和預后的判斷[5]。因此，需要探索適合急診早期接診的多發(fā)傷患者病情嚴重程度的評估方法，為其及時救治提供理論依據(jù)和保障。

多發(fā)傷患者往往伴有大量出血，如果出血未能得到有效控制會引發(fā)失血性休克成為創(chuàng)傷死亡的主要因素[6]。同時多發(fā)傷患者創(chuàng)傷也會誘發(fā)機體出現(xiàn)低血壓、體液失衡、酸中毒和低體溫等一系列反應，這些改變又會影響機體的凝血機制，因此，在早期識別創(chuàng)傷患者的凝血功能顯得至關重要[6-7]。有研究表明，多發(fā)傷患者早期血液凝血異常狀態(tài)能夠反映患者的病情嚴重程度，并對患者的預后有一定的指導意義[7]。筆者前期研究也表明，早期凝血指標對多發(fā)傷患者病情判斷具有一定的指導意義[8]。但關于多發(fā)傷患者救治早期凝血指標的異常是否能夠及時準確判斷病情和預后還需要更多的證據(jù)支持。因此，進一步對急診收治多發(fā)傷患者采用現(xiàn)場即時檢測(point of care testing，POCT)方法對凝血指標進行快速檢測，探討初始凝血指標對多發(fā)傷患者病情嚴重程度的評價意義，為其后續(xù)進行臨床推廣應用提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1 一般資料

本組多發(fā)傷患者183例，男性135例，女性48例；年齡1～83歲，平均40.4歲。致傷原因：道路交通傷100例，高處墜落傷62例，其他21例。損傷部位：頭頸部126例次，面部62例次，胸部106例次，腹部及盆腔62例次，四肢及骨盆53例次，體表38例次。所有患者嚴格按照ISS評分標準和GCS評分標準進行病情評價，其中ISS評分：2～50分；GCS評分：2～15分。根據(jù)ISS評分不同分為多發(fā)傷組69例(ISS<16分)與嚴重多發(fā)傷組114例(ISS≥16分)。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2 方法

收集患者一般情況，包括年齡、性別、致傷原因、受傷部位、初始血壓、初始凝血指標[INR、APTT、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(DD)、DD/FIB值]、評估患者入院后第 1個24h的ISS評分和GCS評分。脈壓差測量=收縮壓-舒張壓。初始凝血指標檢測結果由筆者醫(yī)院檢驗科采用強生VITORS 4600和VITORS5600 干式生化儀分析提供。

3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。對計量資料，采用t檢驗。對計數(shù)資料，采用卡方檢驗或Fisher確切概率檢驗。對初始凝血指標(INR、APTT、FIB、DD、DD/FIB)和脈壓差與ISS評分進行Spearman相關分析。對多發(fā)傷患者相關因素先行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計學差異的指標再行Logistic回歸多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組患者年齡、初始凝血指標、GCS評分及脈壓差情況比較

嚴重多發(fā)傷組FIB、DD、DD/FIB、GCS評分及脈壓差與多發(fā)傷組相比，差異有統(tǒng)計學(P<0.05)。見表1。

表2 兩組患者年齡、初始凝血指標、GCS評分及脈壓差情況比較

2 ISS評分與凝血指標、年齡、GCS評分及脈壓差的相關性分析

Pearson相關性分析結果顯示，ISS評分與APTT、DD及DD/FIB 呈正相關，而與GCS評分呈負相關(P<0.05)。見表2、圖1。

表3 ISS評分與凝血指標、年齡、GCS評分及脈壓差的相關性分析

圖1 ISS評分與APTT、DD、DD/FIB及GCS評分的相關性

3 多發(fā)傷患者病情嚴重程度的相關因素分析

多因素Logistic回歸分析結果表明，多發(fā)傷患者病情嚴重程度與性別、DD、DD/FIB及GCS評分有關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 多發(fā)傷患者病情嚴重程度多因素Logistic回歸分析

討 論

國內外專家均強調創(chuàng)傷后“黃金1h”的救治概念，對病情迅速準確的判斷，是搶救成功的關鍵[9]。目前對多發(fā)傷患者病情嚴重程度的評價主要有AIS和ISS評分。AIS評分項目較多操作復雜且不能通過簡單相加或求平均數(shù)獲得來表明病情嚴重程度[10]。ISS評分與創(chuàng)傷患者脈搏、血壓、發(fā)生重度休克可能性、手術風險、住院天數(shù)及疾病結局等因素均有關聯(lián)，不適合作為早期評價指標[8]。多發(fā)傷患者常伴有失血和凝血功能異常，嚴重者死于失血性休克或凝血功能異常導致的相關并發(fā)癥。機體纖溶和凝血功能的平衡是保證血液正常流通的關鍵，在重創(chuàng)傷的急性期，纖溶亢進增加了嚴重出血風險[11]。研究表明，DD與FIB表達升高即為纖溶亢進，同時DD水平升高可能是纖溶亢進的敏感指標，也是嚴重創(chuàng)傷患者預后不良的指標[12]。筆者早期研究也表明，多發(fā)傷患者的FIB及DD表達均出現(xiàn)不同程度的異常，與疾病的嚴重程度具有一定相關性[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，DD表達水平在嚴重多發(fā)傷患者中表達顯著高于多發(fā)傷患者(P<0.05)，DD表達與ISS嚴重程度評分的相關性研究也表明，DD表達水平與病情嚴重程度呈正相關(P<0.05)。進一步對多發(fā)傷患者病情嚴重程度多因素 Logistic 回歸分析也表明，DD表達水平是病情嚴重程度的獨立危險因素。這也表明對多發(fā)傷患者治療中應關注患者的DD表達水平，判斷患者是否出現(xiàn)纖溶亢進，及時給予對癥治療避免病情的進一步加重。FIB作為凝血因子，在創(chuàng)傷出血后會被大量消耗導致FIB檢測時會顯著降低，從而提示機體出現(xiàn)纖溶亢進和嚴重的凝血功能障礙[8]。筆者研究表明嚴重多發(fā)傷患者FIB表達水平表達顯著降低(P<0.05)，但是進一步做相關性研究和多因素分析表明，F(xiàn)IB表達水平不是病情嚴重程度的獨立危險因素。這與張紅兵等[13]研究結果不一致，可能與本研究中納入患者數(shù)量偏少有關。而進一步計算DD與FIB的比值，結果表明DD/FIB比值與多發(fā)傷患者的嚴重程度呈正相關(r=0.211，P=0.004)，多因素Logistic回歸分析也表明，DD/FIB比值可以作為多發(fā)傷患者病情嚴重程度的獨立危險因素。目前DD/FIB比值與早期多發(fā)傷患者嚴重程度相關性的研究還鮮有報道，但是在腦梗死與靜脈血栓等血管性疾病研究中，都表明DD/FIB比值可以作為疾病發(fā)展預后的獨立危險因素，與疾病嚴重程度相關[14-15]。

筆者研究中多發(fā)傷患者年齡20～ 55歲，雖然多發(fā)傷組和嚴重多發(fā)傷組患者年齡分布無顯著差異，但是由于中青年作為社會中堅力量，較老人和兒童會更頻繁的乘坐交通工具和從事高空作業(yè)等危險工作，其發(fā)生意外的風險也隨之上升。受傷原因分析也以交通事故、高處墜落傷及自然災害等為主，間接證明受傷主要群體為中青年患者。同時筆者也發(fā)現(xiàn)男性患者相比于女性患者，多發(fā)傷的風險顯著升高，病情嚴重程度的多因素分析也表明性別是病情嚴重程度的獨立危險因素之一。這與其他研究結果相一致[16]，其原因與男性從事的職業(yè)和社會活動范圍等密切相關，導致發(fā)生多發(fā)傷的風險也隨之上升。筆者研究也發(fā)現(xiàn)，GCS評分與多發(fā)傷的嚴重程度呈負相關(r=-0.317，P=0.001)，GCS評分是病情嚴重程度的獨立危險因素之一。因為GCS評分是評估患者昏迷程度的指標，昏迷程度越重，GCS評分越低。而多發(fā)傷后患者昏迷的原因主要為嚴重顱腦損傷和各種損傷、出血導致的休克。所以本研究表明，合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者損傷程度更重，這與郭海軍等[17]的研究相符。

綜上所述，對多發(fā)傷患者救治的初始凝血指標中FIB和DD表達水平異常改變需要密切關注，雖然報告單中不會出現(xiàn)DD/FIB比值，但是需要根據(jù)DD與FIB值計算得出DD/FIB比值，當比值過高時需要密切關注患者病情變化，本研究雖然沒有對DD/FIB比值的靈敏度和特異度進行具體研究，也沒有探討DD/FIB比值的診斷界值，但是根據(jù)文獻報道表明，DD/FIB比值是一個可以反映疾病嚴重程度走向的指標，筆者后續(xù)會加大樣本量進一步探討DD/FIB比值對多發(fā)傷診斷的具體臨床意義。多發(fā)傷具有病情復雜且發(fā)展較快的特點，單一評價指標往往不能準確評估患者的嚴重程度，筆者的研究表明對多發(fā)傷患者應該關注患者早期凝血指標，其可以作為輔助判斷疾病嚴重程度走向的關鍵數(shù)據(jù)，為黃金1h救治提供必要臨床指導價值。同時本研究也存在一些不足，納入研究指標中主要觀察了凝血指標，未對其他影響指標進行檢測，凝血指標也未進行連續(xù)觀察評估，患者病情預后情況也未納入研究。后續(xù)研究中筆者會進一步探討其他指標是否也可以用于病情的評估，同時聯(lián)合?？七M一步探討凝血指標對患者預后的評估。