楊 洋，馮 青，李 冕，馮紅衛(wèi)，劉宣毅

膝關節(jié)韌帶損傷常發(fā)生于膝關節(jié)骨折及脫位時[1-2]。 Kennedy定義了5種脛骨相對于股骨的移位類型(前、后、外、內(nèi)和旋轉(zhuǎn))，該系統(tǒng)有助于將膝關節(jié)脫位方向與韌帶斷裂聯(lián)系起來[2-3]。膝關節(jié)內(nèi)側和外側脫位發(fā)生于內(nèi)翻或外翻應力時，與前、后脫位相比，內(nèi)側和外側脫位更常見于脛骨平臺骨折[2]。

由于膝關節(jié)脫位的病例較少，Kennedy分型系統(tǒng)的臨床應用受到限制。此外，這個系統(tǒng)未納入神經(jīng)和血管損傷。Schenck分型，后經(jīng)Wascher修改，在臨床上得到應用，根據(jù)骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷進行分型[2,4]。以前的研究已經(jīng)描述脛骨平臺骨折下的軟組織損傷情況[5-6]。本研究試圖找出脛骨平臺骨折類型和膝關節(jié)韌帶斷裂的關系，并且本研究還評估3種常用的脛骨平臺骨折分型系統(tǒng)(Schatzker、AO和Duparc)的相關性。對于嚴重的膝關節(jié)損傷患者，術前充分了解脛骨平臺骨折類型和韌帶損傷的關系，有助于手術方式的制定和術后康復管理，最大限度恢復患膝功能，減少病殘率。

資料與方法

1 一般資料

本組膝關節(jié)韌帶損傷合并脛骨平臺骨折患者19例，男性10例，女性9例；年齡17～59歲，平均39.4歲。致傷原因：道路交通傷15例、毆打傷1例、摔傷2例、無法追溯受傷史1例。19例患者術前影像(X線片、CT和MRI)，閱片由2位骨科醫(yī)師獨立進行。2位醫(yī)師根據(jù)Schatzker、AO和Duparc脛骨平臺骨折分型系統(tǒng)對脛骨平臺骨折進行分型[7-8]。

2 骨折分型系統(tǒng)之間的相關性

Schatzker分型系統(tǒng)最簡單，由6種骨折類型組成，描述各種形式的單平臺和雙平臺骨折。AO系統(tǒng)定義了3種主要骨折類型(關節(jié)外、部分關節(jié)內(nèi)和完全關節(jié)內(nèi))，有15種不同的亞型。Duparc系統(tǒng)有5種主要骨折類型(外側平臺骨折、內(nèi)側平臺骨折、雙平臺骨折、髁間嵴骨折和后內(nèi)側骨折)，16種亞型[7]。

每個脛骨平臺骨折分型系統(tǒng)按數(shù)字或字母排列，一般來說，等級的復雜性隨著數(shù)字或字母的增加而增加(表1)。通過使用Spearman非參數(shù)相關系數(shù)，使脛骨平臺骨折分型系統(tǒng)之間能夠相互關聯(lián)。

表1 3種分型系統(tǒng)的標準名稱及其相應的等級

3 脛骨平臺骨折vs.韌帶撕裂

應用ERLM軟件包，對韌帶撕裂[前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)、內(nèi)側副韌帶(medial collateral ligament，MCL)或后外側角(posterolateral corner，PLC)]與脛骨平臺骨折位置(內(nèi)側與外側)的關系進行了精確的Logistic回歸分析[9]。

結 果

1 3種骨折分型系統(tǒng)之間的相關性

脛骨內(nèi)側平臺骨折患者7例。6例為SchatzkerⅣ型骨折，1例為內(nèi)側劈裂型骨折，不能用Schatzker系統(tǒng)進行分型。這些骨折表現(xiàn)出不同的AO和Duparc類型，大多數(shù)脛骨內(nèi)側平臺骨折(7例中有5例)表現(xiàn)為凹陷型骨折和劈裂型骨折(表2)。

脛骨外側平臺骨折患者9例。脛骨平臺外側骨折在3個系統(tǒng)中表現(xiàn)出一對一的關系。其中SchatzkerⅠ型4例，均為AO型B1.1和Duparc單髁/外側/劈裂；SchatzkerⅡ型4例，均為AO B3.1和Duparc單髁/外側/粉碎；SchatzkerⅢ型1例，應于AO B2.2和Duparc單髁/外側/凹陷。大多數(shù)脛骨外側平臺骨折表現(xiàn)為劈裂型骨折(9例中有4例)或凹陷+劈裂的粉碎型骨折(9例中有4例)。3例患者骨折涉及脛骨雙側平臺，并表現(xiàn)為不同的Schatzker、AO和Duparc分型。見表2。

表2 脛骨平臺骨折分型

Bi雙平臺骨折；com粉碎性骨折；dep凹陷性骨折；lat外側平臺骨折；med內(nèi)側平臺骨折；Uni非髁間嵴骨折

Rho值(0=不相關，1=完全相關)顯示所使用的3種脛骨平臺骨折分型系統(tǒng)之間的相關性(表3)。

表3 脛骨平臺骨折分型系統(tǒng)之間的Spearman相關性

2 骨折分型與韌帶撕裂的關系

Schatzker系統(tǒng)下，骨折評分的提高與MCL(P=0.056)和PLC(P=0.035)的撕裂有顯著的相關性，而與ACL和PCL則無顯著相關性(表4)。

AO系統(tǒng)下骨折分型的增加與韌帶斷裂之間差異無統(tǒng)計學意義(表5)。

Duparc系統(tǒng)下，骨折評分的提高與MCL(P=0.032)和PLC(P=0.058)的撕裂有顯著的相關性，而對于ACL和PCL則無顯著相關性(表6)。

表4 Schatzker分型與韌帶狀態(tài)的Logistic回歸分析

表5 AO分型與韌帶狀態(tài)的Logistic回歸總結

表6 Duparc分型與韌帶狀態(tài)的Logistic回歸總結

脛骨平臺骨折部位與韌帶撕裂的關系(表7)

7例脛骨內(nèi)側平臺骨折患者有7例出現(xiàn)PLC撕裂(7/7)，而MCL則普遍完整(7/7)(圖1)。3例發(fā)生ACL撕裂(3/7)，3例發(fā)生PCL撕裂(3/7)。

3例脛骨雙側平臺骨折患者中3例出現(xiàn)PLC撕裂(3/3)，而MCL則普遍完整(3/3)； 2例發(fā)生ACL撕裂(2/3)，1例發(fā)生PCL撕裂(1/3)。

ACL撕裂與脛骨平臺骨折位置(內(nèi)側與外側)無相關性(P=0.11)，OR為8.64(95%CI：0.57～572)。PCL撕裂與脛骨平臺骨折的位置(內(nèi)側與外側)無相關性(P=0.27)，OR值為5.16(95%CI：0.31～342)。PLC撕裂與脛骨內(nèi)側平臺骨折具有相關性(P=0.003)，OR值為21.1(95%CI：2.2～∞)。MCL撕裂與脛骨外側平臺骨折具有相關性(P=0.004)，OR值為18.4(95%CI：2.1～∞)。見表8。

圖1患者女性，30歲，交通事故致左脛骨平臺骨折。a.左側脛骨內(nèi)側平臺骨折，MCL完整；b、c.脛骨內(nèi)側平臺骨折合并PLC撕裂

9例脛骨外側平臺骨折患者中有8例出現(xiàn)ACL撕裂(8/9)，7例出現(xiàn)MCL撕裂(7/9)(圖2)。1例發(fā)生PCL撕裂(1/9)，2例發(fā)生PLC斷裂(2/9)。

圖2a.患者男性，54歲，交通事故致左側脛骨外側平臺骨折，合并MCL撕裂;b.患者女性，60歲，摔倒致左側脛骨外側平臺骨折，合并MCL撕裂

表7 脛骨平臺骨折部位與韌帶損傷關系

表8 脛骨平臺骨折位置與韌帶撕裂的關系。

由于樣本數(shù)量較少，未對脛骨雙側平臺骨折進行評估

討 論

膝關節(jié)韌帶的斷裂常常與膝關節(jié)的骨折脫位有關[2]。嚴重的膝關節(jié)骨折伴韌帶斷裂同時伴有神經(jīng)血管損傷，后期大多出現(xiàn)膝關節(jié)功能障礙[2，10]。嚴重的膝關節(jié)骨折伴韌帶斷裂通常是高能量創(chuàng)傷的結果，如汽車碰撞，但也可發(fā)生在肥胖或老年人群低能量損傷時[2]。據(jù)報道嚴重的膝關節(jié)骨折伴韌帶斷裂的發(fā)生率占所有骨科損傷0.02%～0.2%[2]。

McKee等[2]和Wascher等[4]對膝關節(jié)脫位的分類考慮韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷及骨折。在膝關節(jié)韌帶斷裂的患者中，常常伴發(fā)同側股骨或脛骨的骨折[11-14]。雖然已經(jīng)有文獻報道過脛骨平臺骨折與膝關節(jié)韌帶損傷的相關性[5-6]，但本研究試圖描述特定的脛骨平臺骨折分型與韌帶撕裂的相關性。

本文對3種常見的脛骨平臺骨折分型系統(tǒng)(Schatzker、AO和Duparc)進行了評價。Schatzker分型是最常用的分型系統(tǒng)，且簡單化，將脛骨平臺骨折分為6種類型，反映逐漸增加的復雜性或嚴重性。AO分型按關節(jié)受累程度將骨折分型，再將其進一步細分。Duparc分型是最全面的分型系統(tǒng)，但在國內(nèi)不常用[7]。

本研究中，19例患者中7例為脛骨內(nèi)側平臺骨折，9例為脛骨外側平臺骨折，3例為脛骨雙側平臺骨折。脛骨外側平臺骨折在各個分類系統(tǒng)中表現(xiàn)出直接、一對一的相關性，而脛骨內(nèi)側平臺和雙側平臺骨折則表現(xiàn)更為多樣，未表現(xiàn)出一對一的相關性。

值得注意的是，Schatzker分型系統(tǒng)沒有對脛骨內(nèi)側平臺劈裂型骨折進行描述。此外，所有3個骨折分型系統(tǒng)中缺乏對Segond骨折和反Segond骨折的描述，Segond骨折和反Segond骨折對韌帶損傷具有提示作用[15-16]。筆者認為最全面的分型系統(tǒng)是Duparc分型系統(tǒng)，但此分型系統(tǒng)在國內(nèi)不常用。

在Schatzker和Duparc系統(tǒng)下，隨著分型等級的增高，MCL和PLC撕裂的可能性也隨之增高，差異有統(tǒng)計學意義。Schatzker分型等級增高時韌帶撕裂的發(fā)生率也隨之增高，這在文獻中已有報道[6]。AO分型等級與韌帶撕裂相關性差異無統(tǒng)計學意義。

PLC斷裂與脛骨內(nèi)側平臺骨折具有相關性，與先前的報道一致[6]。而MCL在脛骨內(nèi)側平臺骨折的患者中是普遍完整的。脛骨內(nèi)側平臺骨折可伴有ACL或PCL撕裂。

MCL斷裂與脛骨外側平臺骨折具有相關性。9例脛骨外側平臺骨折患者中有8例(88%)出現(xiàn)ACL撕裂，但相關性差異無統(tǒng)計學意義(P=0.113)，這可能因為7例脛骨內(nèi)側平臺骨折患者中有3例(43%)也出現(xiàn)ACL斷裂。

目前常用的脛骨平臺骨折分型系統(tǒng)(Schatzker、AO和Duparc)均沒有考慮韌帶撕裂的情況。本研究對評估脛骨平臺骨折形態(tài)與韌帶撕裂的相關性有一定的幫助，有助于手術方式的制定和術后康復管理，最大限度恢復患膝功能，減少病殘率。

隨著在Schatzker和Duparc分型等級的增高，MCL和PLC撕裂的可能性也隨之增高。脛骨內(nèi)側平臺骨折與PLC撕裂有關，脛骨外側平臺骨折與MCL撕裂有關。另外，脛骨外側平臺骨折與ACL撕裂的相關性也值得懷疑，但在本研究中差異無統(tǒng)計學意義。