雷志影，秦 科，劉 露，王芳芳，陳 業(yè)，何春鈺，黃麗婷

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院移植醫(yī)學(xué)研究院，廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

血液透析（HD）是腎功能衰竭患者行之有效的治療方法之一。治療過程中通常需要使用適量的抗凝劑，以防止體外循環(huán)凝血而影響透析效果。由于肝素具有全身抗凝作用，可使高危出血傾向患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)10%～30%[1]，為避免腎移植術(shù)前行透析治療的患者在術(shù)中出血，無肝素透析（HFHD）是患者的首選透析方案。臨床發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的無肝素透析治療存在許多不足[2]。為解決這一難題，我中心不斷尋找凝血原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)預(yù)沖方法，經(jīng)過臨床實(shí)踐與觀察取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有資料來源于2017年7月至2018年1月在我中心擬行腎移植術(shù)的術(shù)前透析患者55例共行術(shù)前透析172例次。其中男性37例，女性18例，其中內(nèi)瘺34例，置管21例。將55例患者172人次隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組27人共86例次，男18例，女9例，年齡16～59歲，平均41.3歲；對(duì)照組28人共86例次，男20例，女8例，年齡15～61歲，平均43.8歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法

兩組均為當(dāng)日擬行腎移植的術(shù)前HD患者。采用德國費(fèi)森優(yōu)斯血液透析機(jī)4008B；日本尼普洛150G透析器、山東威高血液透析管路；碳酸氫鹽透析液，溫度默認(rèn)37℃，流量500ml/min，血流量230～260ml/min，根據(jù)患者體重增長(zhǎng)及腎移植術(shù)中容量要求設(shè)定超濾量，總超濾量包括透析過程生理鹽水沖洗量。

1.2.2 管路預(yù)沖方法

實(shí)驗(yàn)組采用改良式跨膜預(yù)沖法。先用生理鹽水500ml，血泵流速100ml/min預(yù)沖管路和透析器，充分排凈管路及透析器內(nèi)氣體，再以250ml/min血泵流速密閉循環(huán)管路和濾器，設(shè)置超濾量250ml、時(shí)間20分鐘的跨膜預(yù)沖法排出液體，然后上機(jī)治療。透析期間每1h用生理鹽水100ml沖洗透析器和管路；對(duì)照組采用常規(guī)無肝素預(yù)沖，用生理鹽水750ml，血泵流速100ml/min預(yù)沖管路和透析器，排凈管路及透析器內(nèi)氣體，然后上機(jī)治療。透析期間每30min用生理鹽水100ml沖洗透析器和管路。

1.3 療效觀察指標(biāo)及凝血判定標(biāo)準(zhǔn)

有效治療時(shí)間、生理鹽水沖洗量總量；②HD前后尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、鉀（K+）指標(biāo)的變化；③透析器和管路凝血情況：凝血程度分4級(jí)[3]，0級(jí)：無凝血或僅有數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級(jí)，透析器束狀凝血且動(dòng)靜脈壺有輕微凝血；Ⅱ級(jí)，透析器近半數(shù)纖維束出現(xiàn)凝血且動(dòng)靜脈壺有凝血塊；Ⅲ級(jí)，透析器和管路完全阻塞，需要更換透析器和透析管路或者提前下機(jī)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者有效治療時(shí)間、生理鹽水沖洗量情況比較，見表1。

生理鹽水沖洗量（ml）實(shí)驗(yàn)組 86 3±0.5 200±100對(duì)照組 86 2.5±1 500±200組別 例次 有效治療時(shí)間（h）

2.2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)變化情況比較，見表2。

組別 例次 BUN（mmol/L） Scr（μmoI/L） K+（mmol/L）實(shí)驗(yàn)組 86治療前32.1±18.7 970±399.6 5.2±1.0治療后 16.6±4.7 464±238.2 4.3±0.5對(duì)照組 86治療前33.3±18.9 979.3±401 5.1±0.9治療后 19.5±6.1 511.1±275.9 4.4±0.7

2.3 兩組患者管路和濾器凝血情況比較,見表3。

組別 例次 0級(jí) Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí)實(shí)驗(yàn)組 86 67 14 5 0對(duì)照組 86 55 18 10 3

通過對(duì)兩組患者55例172人次無肝素透析方法進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)組Ⅰ級(jí)凝血14例，占16.3%；有5人因患者處于高凝狀態(tài)，且血流量不足，透析2.5小時(shí)后凝血Ⅱ級(jí)，提前下機(jī)，占5.8%；其余67例無凝血情況，占77.9%；無一例是Ⅲ級(jí)凝血。對(duì)照組在透析1h后沖管時(shí)處于Ⅰ級(jí)凝血18例，占20.9%；透析2小時(shí)處于Ⅱ級(jí)凝血10例，占總數(shù)11.6%；透析2.5小時(shí)Ⅲ級(jí)凝血3例，占總數(shù)3.5%。

3 討 論

為使患者擁有一個(gè)良好的機(jī)體內(nèi)環(huán)境接受腎移植術(shù)，常規(guī)于術(shù)日采用HFHD治療，其弊端是易發(fā)生體外循環(huán)凝血而被迫暫停治療，患者血液丟失，增加醫(yī)療成本和護(hù)理工作量，同時(shí)也增加了醫(yī)療糾紛等。使用肝素鈉20mg對(duì)透析器和管路進(jìn)行預(yù)沖，肝素鈉吸附在透析器和管壁，從而達(dá)到降低凝血目的。但臨床發(fā)現(xiàn)，這類患者透析結(jié)束后檢測(cè)凝血功能均異常。對(duì)上述問題，如何降低無肝素透析凝血率的發(fā)生對(duì)臨床護(hù)士具有一定的挑戰(zhàn)。血透室護(hù)士首先應(yīng)評(píng)估患者是否處于高凝狀態(tài)，其次是對(duì)患者透析前的管路預(yù)處理和透析過程的監(jiān)護(hù)，特別是透析前對(duì)透析器管路的預(yù)處理尤為重要。對(duì)透析器和管理進(jìn)行跨膜預(yù)沖可降低患者術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，使透析治療順利進(jìn)行，目前已經(jīng)作為我中心腎移植術(shù)前透析的首選方案。我們對(duì)傳統(tǒng)沖洗方法進(jìn)行了改進(jìn)：①預(yù)沖方法：采用生理鹽水溶液緩慢預(yù)沖透析器及管路，排盡氣體、增加浸泡時(shí)間等措施，增加了透析器膜纖維膨脹、潤(rùn)滑，形成良好的抗凝環(huán)境[4]。②再以250ml/min血泵流速密閉循環(huán)20分鐘，超濾250ml的跨膜預(yù)沖法排出液體；③超濾透析過程中減少生理鹽水沖洗頻率：生理鹽水沖洗頻率由1次30min改為60min,減少生理鹽水的沖洗量，從而減少超濾量，避免大進(jìn)大出，最終降低管路及透析器的凝血率，同時(shí)減少了護(hù)理人員的工作量。

改良跨膜預(yù)沖法不僅對(duì)腎移植術(shù)前HD患者的凝血功能無影響，還可以減少或減輕體外循環(huán)凝血，延遲有效治療時(shí)間，有利于溶質(zhì)的清除，降低了透析成本，還避免了增加病人不必要的超濾量，減輕了護(hù)士的工作量，降低了透析成本，避免了增加病人不必要的超濾量，安全可靠，是一種值得推廣的血液凈化方法。