童學(xué)東，鄧 昆

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 401120)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式起源于1910年ABRAHAM報(bào)告中提出的“將科研與臨床整合”[1-2]，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家沿用這套模式至今，醫(yī)學(xué)教育與科研模式已相當(dāng)成熟。我國(guó)教學(xué)醫(yī)院仿效歐美，起步較晚，其定位也是集醫(yī)教研于一體的綜合性大學(xué)附屬機(jī)構(gòu)。但經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院仍停留在培養(yǎng)學(xué)生從教科書(shū)過(guò)渡到臨床實(shí)踐的平臺(tái)階段[3]。這導(dǎo)致學(xué)生知識(shí)綜合性不強(qiáng)、學(xué)科之間的聯(lián)系減弱。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院引入以系統(tǒng)疾病為主體的中心制模式，該模式在臨床部門(mén)組織結(jié)構(gòu)上，科室設(shè)置按器官和系統(tǒng)分類(lèi)為原則，聯(lián)合內(nèi)外科，以“疾病中心”為臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)行單位，開(kāi)展團(tuán)隊(duì)診療服務(wù)模式[4]。檢驗(yàn)科是醫(yī)院所有科室中擁有實(shí)驗(yàn)樣本最豐富、研究信息最多、檢測(cè)技術(shù)最全、實(shí)驗(yàn)設(shè)備最先進(jìn)的科室，中心制模式下檢驗(yàn)科對(duì)醫(yī)院的科研教學(xué)發(fā)展尤為重要。本文將結(jié)合國(guó)內(nèi)外的教學(xué)醫(yī)院科研教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，探討如何最大限度地發(fā)揮檢驗(yàn)科在中心制模式下對(duì)醫(yī)院科研教學(xué)的作用。

1 中心制與科研

1.1醫(yī)院傳統(tǒng)科研開(kāi)展模式 醫(yī)學(xué)研究是醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)院發(fā)展的動(dòng)力。傳統(tǒng)的醫(yī)院科研以臨床科室下設(shè)的課題組為單位展開(kāi)，科室間科研團(tuán)隊(duì)交集甚少，學(xué)科交叉不足，對(duì)前沿知識(shí)把握不完整。部分科室將科研人員與臨床工作人員分開(kāi)，科研人員專(zhuān)職科研工作，不參與臨床；而臨床人員僅處理患者，不司科研。這不僅會(huì)造成臨床病例資源的極大浪費(fèi)，同時(shí)也不利于人才的培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)。在此模式下，醫(yī)院管理層缺乏對(duì)檢驗(yàn)科的重視；檢驗(yàn)醫(yī)師自身定位低、很少主動(dòng)接觸臨床；臨床醫(yī)師也多把檢驗(yàn)科定位為單純的機(jī)械性檢驗(yàn)科室，致使海量的臨床數(shù)據(jù)不能得到充分的整合利用[5]。

1.2中心制模式下整合科研資源，激發(fā)臨床研究創(chuàng)新 2008年，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)發(fā)布的“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)：國(guó)家現(xiàn)狀報(bào)告”中提到：實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)是跨臨床、科研和公共衛(wèi)生管理的學(xué)科[6]。美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室(如MD Anderson cancer center)大多認(rèn)為，病理學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)科(Pathology and Laboratory Medicine)是臨床診療與基礎(chǔ)科學(xué)的橋梁，該部門(mén)承擔(dān)了跨學(xué)科基礎(chǔ)、臨床及轉(zhuǎn)化研究。因此在我國(guó)，相對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)科應(yīng)當(dāng)是銜接臨床與科研的橋梁科室，檢驗(yàn)醫(yī)師則面向全院提供技術(shù)支持和服務(wù)，協(xié)助各科室完成相關(guān)課題和研究生科研能力培養(yǎng)的紐帶。

中心制模式下檢驗(yàn)科可以從以下兩方面帶動(dòng)醫(yī)院科研創(chuàng)新：一、及時(shí)跟進(jìn)臨床診療：如ICU在處理有感染風(fēng)險(xiǎn)的危重患者時(shí)，在送檢微生物培養(yǎng)標(biāo)本的同時(shí)會(huì)經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物。但隨著ICU治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者致病菌可能發(fā)生轉(zhuǎn)變，可能出現(xiàn)新的致病菌或者致病菌產(chǎn)生耐藥。此時(shí)培養(yǎng)結(jié)果已不能幫助臨床解決實(shí)際問(wèn)題。這時(shí)，檢驗(yàn)科參與中心制模式不但可以很好解決上述問(wèn)題，還能將檢驗(yàn)與臨床的矛盾轉(zhuǎn)化為課題。首先，在臨床處理患者的過(guò)程中檢驗(yàn)醫(yī)師及時(shí)跟進(jìn)患者病情進(jìn)展及臨床用藥情況；當(dāng)發(fā)生耐藥時(shí)，檢驗(yàn)科可以利用專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)致病菌做質(zhì)譜或者16s rRNA測(cè)序，準(zhǔn)確鑒定；然后通過(guò)大樣本統(tǒng)計(jì)分析找出此類(lèi)患者病原菌動(dòng)態(tài)變化規(guī)律；最后在反饋臨床的同時(shí)形成研究成果。二、將非常規(guī)檢驗(yàn)參數(shù)關(guān)聯(lián)臨床診斷。如 SUN等[7]研究發(fā)現(xiàn)，血小板平均體積(MPV)有望作為ST段抬高性心肌梗死的標(biāo)志物。檢驗(yàn)科成千上萬(wàn)個(gè)如MPV的獨(dú)立檢測(cè)指標(biāo)，任何一項(xiàng)都有潛在的與臨床結(jié)合的研究?jī)r(jià)值。所以，臨床尚有許多待研究的課題可以發(fā)揮中心制檢驗(yàn)的學(xué)科優(yōu)勢(shì)。

2 中心制與教學(xué)

2.1當(dāng)前教學(xué)醫(yī)院現(xiàn)狀 長(zhǎng)久以來(lái)醫(yī)院的教學(xué)管理與醫(yī)療存在著較大矛盾[8]。出于成本的控制需要，醫(yī)院的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生多只能成為醫(yī)院的低成本勞動(dòng)力；多數(shù)醫(yī)院投入的教育經(jīng)費(fèi)非常少；教學(xué)醫(yī)院普遍存在重醫(yī)療，輕教學(xué)的現(xiàn)象。而教學(xué)醫(yī)院過(guò)分強(qiáng)調(diào)學(xué)生所在科室知識(shí)面的完整、深度，而較少涉及以問(wèn)題為導(dǎo)向( PBL)的自我學(xué)習(xí)過(guò)程。此模式下，必然涉及多學(xué)科知識(shí)，上述傳統(tǒng)的臨床科室教學(xué)模式難以實(shí)現(xiàn)，檢驗(yàn)科參與臨床教學(xué)更是一紙空談。

2.2中心制模式下檢驗(yàn)科參與開(kāi)展多學(xué)科PBL教學(xué) 2013年中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》中明確指出：“實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立與用戶(hù)溝通的以下安排，為選擇檢驗(yàn)和使用服務(wù)提供建議，包括所需樣品類(lèi)型、臨床指征和檢驗(yàn)程序的局限性以及申請(qǐng)檢驗(yàn)的頻率；為臨床病例提供建議；為檢驗(yàn)結(jié)果解釋提供專(zhuān)業(yè)判斷”[9]。這就要求在培養(yǎng)檢驗(yàn)醫(yī)師過(guò)程中必須緊密結(jié)合臨床。中心制模式下的醫(yī)學(xué)教學(xué)創(chuàng)新包括基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)、綜合教學(xué)、評(píng)估和信息技術(shù)。以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)有助于激發(fā)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)，自主學(xué)習(xí)讓學(xué)生大膽探索，綜合教學(xué)則可加強(qiáng)學(xué)科間的聯(lián)系。

中心制模式下檢驗(yàn)科參與臨床PBL教學(xué)可以從向臨床解釋檢驗(yàn)項(xiàng)目入手。以凝血檢查中常見(jiàn)的D-二聚體為例，D-二聚體是一個(gè)用于下肢深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的常規(guī)排除性檢驗(yàn)項(xiàng)目，其對(duì)DVT和PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別僅為43.8%和33.1%[10-11]，且不同試劑廠家及實(shí)驗(yàn)室差異較大。對(duì)這類(lèi)檢驗(yàn)項(xiàng)目，臨床醫(yī)生可能了解其主要臨床應(yīng)用，但不知其應(yīng)用的局限性，尤其不理解檢驗(yàn)人員所熟知的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、似然比、方法學(xué)差異等概念，而這些概念對(duì)于臨床利用檢驗(yàn)結(jié)果分析病情尤為重要。此時(shí)，檢驗(yàn)醫(yī)師結(jié)合臨床開(kāi)展PBL教學(xué)，不僅可以加強(qiáng)溝通協(xié)作，利于臨床診斷，也有利于優(yōu)秀臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)醫(yī)師的培養(yǎng)[12]。

3 實(shí)踐效果分析

本院通過(guò)兩年的中心制科研教學(xué)實(shí)踐，取得了良好的效果。主要體現(xiàn)在：教學(xué)方面，學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握更系統(tǒng)、全面，對(duì)疾病的理解更具有中心制思維，同時(shí)也激發(fā)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)探索的興趣?？蒲蟹矫?，各科室積極溝通協(xié)作，在實(shí)踐工作中提出創(chuàng)新點(diǎn)，將疑難病例、罕見(jiàn)病例整理歸納發(fā)表。目前已發(fā)表相關(guān)論文數(shù)篇，并已培養(yǎng)出優(yōu)秀本科論文。

4 展 望

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院檢驗(yàn)科參與醫(yī)院中心制后，醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的認(rèn)識(shí)、解讀及方法學(xué)局限等有明顯認(rèn)知提升。通過(guò)與臨床反復(fù)溝通探討，有助于檢驗(yàn)科提高自身專(zhuān)業(yè)水平，更好地服務(wù)臨床和患者。檢驗(yàn)醫(yī)師在參與中心制病例討論過(guò)程中提出的問(wèn)題有可能給臨床醫(yī)師帶來(lái)靈感、開(kāi)闊思路，相互學(xué)習(xí)、促進(jìn)進(jìn)一步學(xué)習(xí)提高，同時(shí)提高科研水平，拓展研究領(lǐng)域，從而達(dá)到“互利共進(jìn)”的目的。誠(chéng)然，當(dāng)前檢驗(yàn)科參與中心制尚處于探索階段，許多學(xué)科優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)未發(fā)揮出來(lái)，以后還可從以下幾處改進(jìn)：醫(yī)院增設(shè)科研合作課題，增強(qiáng)醫(yī)院教學(xué)與科研人才培養(yǎng)能力；檢驗(yàn)醫(yī)師更多地主動(dòng)參與病例討論、模擬演練、角色建模等，最終實(shí)現(xiàn)“患者跟著醫(yī)生走”到“醫(yī)生跟著患者走”、“科研跟著中心制走”。