寧賢友，張浩宇，郭 文，杜伏揚(yáng)，尹學(xué)軍

研究表明,腰硬聯(lián)合麻醉用于下肢骨折具有麻醉效果較佳、不影響患者認(rèn)知功能等優(yōu)點(diǎn)，但部分老年患者因骨質(zhì)增生、黃韌帶鈣化導(dǎo)致穿刺難度大，以及椎管內(nèi)麻醉需擺置側(cè)臥位，而骨折患者常因疼痛難忍，故部分患者并不適用[1-2]。氣管內(nèi)插管全身麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，且老年患者機(jī)體功能衰退，藥物代謝慢，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒時(shí)間長(zhǎng)[3]。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯具有麻醉效果佳、血流波動(dòng)幅度小等優(yōu)點(diǎn)，已逐步成為老年患者下肢骨折常用麻醉方案，但其對(duì)患者圍手術(shù)期血凝狀態(tài)影響如何，尚未見報(bào)道。因此，本研究探討了超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯用于老年下肢骨折患者的麻醉效果及對(duì)血凝狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇醫(yī)院2017年1月～2018年6月收治的80例老年下肢骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)符合下肢骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合相應(yīng)手術(shù)指征；無麻醉禁忌證，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無脊柱側(cè)彎與凝血功能障礙；經(jīng)患者及家屬對(duì)本研究知情同意，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器功能不全難以耐受麻醉；合并精神類疾病難以配合麻醉劑手術(shù)；對(duì)本研究所用藥物過敏者。根據(jù)患者入院順序編號(hào)，采用數(shù)字隨機(jī)法分為A1組與A組，各40例，兩組性別、年齡及手術(shù)類型等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

1.2 麻醉方法 A組：采取全身麻醉，患者入室監(jiān)測(cè)生命體征后,緩慢靜注長(zhǎng)托寧0.5 mg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、異丙酚 1～1.5 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；面罩給氧，待患者意識(shí)消失、肌松滿意后，置入適宜大小的喉罩，連接麻醉機(jī)控制呼吸。A1組：予以同A組麻醉誘導(dǎo)、置入喉罩、連接麻醉機(jī)后，于超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)阻滯：患者平臥，常規(guī)消毒、鋪巾后，選擇髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)連線下2 cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)2 cm處作為穿刺點(diǎn)，回抽無血后，緩慢推注0.375%鹽酸羅哌卡因15 ml。坐骨神經(jīng)阻滯：取患側(cè)上側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，選擇股骨大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)、骶裂孔連線中線為穿刺點(diǎn)，于超聲直視下觀察穿刺針位置，回抽無血后緩慢推注0.375%鹽酸羅哌卡因 15 ml。 兩組均術(shù)中泵注 1～8 mg/(kg·h)丙泊酚、0.05 μg/(kg·h)瑞芬太尼及間斷靜脈注射5 mg順式阿曲庫銨麻醉，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）于40～60。手術(shù)結(jié)束前5 min停止藥物泵注，待患者意識(shí)清醒、自主呼吸恢復(fù)后拔出喉罩?；颊呷粜g(shù)中出現(xiàn)血壓降低/升高幅度＞基礎(chǔ)值20%，則給予適當(dāng)補(bǔ)液、麻黃堿/硝酸甘油等對(duì)癥處理；若心率＜50次/min，則給予阿托品，及時(shí)處理，保障患者安全。

表1 兩組一般資料比較（n=40）

1.3 觀察指標(biāo) （1）平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）：記錄患者誘導(dǎo)前、切皮時(shí)、術(shù)中1 h、拔除喉罩時(shí)的MAP及HR水平；（2）麻醉藥物用量及蘇醒和拔除喉罩時(shí)間：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量，以及停藥后至蘇醒時(shí)間、停藥后至拔除喉罩時(shí)間。（3）血凝功能：于入室后、術(shù)中1 h、拔除喉罩時(shí)，抽取患者靜脈血，測(cè)定凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）水平。（4）不良反應(yīng)：記錄患者術(shù)中高血壓、低血壓、心率減慢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例及百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行重復(fù)測(cè)量方差分析及t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP及HR水平比較 A1組圍手術(shù)期MAP及HR水平均無顯著變化（P＞0.05），而A組切皮時(shí)、術(shù)中1 h、拔除喉罩時(shí)的MAP及HR水平均顯著高于誘導(dǎo)前和A1組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組麻醉藥物用量及蘇醒和拔除喉罩時(shí)間比較 兩組術(shù)中均無體動(dòng)，麻醉效果均較好，手術(shù)均順利完成。A1組丙泊酚和瑞芬太尼用量、蘇醒時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間均明顯少于A組（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)凝血功能指標(biāo)比較 在拔出喉罩時(shí)，A1組PT、APTT、TT均長(zhǎng)于A組，且術(shù)中1 h時(shí)點(diǎn)PT長(zhǎng)于A組（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP及HR水平比較（n=40）

表3 兩組麻醉藥物用量及蘇醒和拔除喉罩時(shí)間比較（n=40）

表4 兩組不同時(shí)點(diǎn)凝血功能指標(biāo)比較（n=40）

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組均順利完成手術(shù)，A1組出現(xiàn)2例低血壓；A1組3例高血壓，5例心率增快，經(jīng)對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn)。A1組不良反應(yīng)發(fā)生率低于 A組（P＜0.05）。

3 討論

下肢骨折于老年人群較為多見，而老年患者心血管代償功能降低，手術(shù)、麻醉均可引起劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[4]。B超引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯應(yīng)用于下肢骨折可取得較佳效果,研究證實(shí)，相較于傳統(tǒng)盲探操作或神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具有多方面優(yōu)勢(shì)：（1）定位精準(zhǔn)，可直視下觀察穿刺針進(jìn)針方向及位置，并可精準(zhǔn)進(jìn)針至需阻滯神經(jīng)周圍；（2）實(shí)時(shí)觀察注藥范圍，并可隨時(shí)調(diào)整，有助于保證麻醉效果；（3）安全性高，B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可避免對(duì)血管及神經(jīng)損傷[5-6]。B超引導(dǎo)下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯用于下肢骨折手術(shù)，并非可完全阻滯手術(shù)部位，故常需聯(lián)合喉罩全身麻醉以獲得滿意麻醉效果。本研究結(jié)果表明,A1組麻醉藥物用量減少，蘇醒時(shí)間縮短，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提示股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯+全身麻醉的麻醉效果優(yōu)于單純?nèi)砺樽怼?/p>

下肢骨折患者因骨折區(qū)域疼痛、手術(shù)、麻醉刺激等，均可引起機(jī)體過強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)，激活內(nèi)、外凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致高凝狀態(tài)[7]。有研究表明，骨折患者活動(dòng)減少、血管內(nèi)皮損傷，血液流速明顯減慢，高凝狀態(tài)較易導(dǎo)致下肢血栓，若血栓脫落，可引起肺損傷等嚴(yán)重不良事件[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在拔出喉罩時(shí)，A1組PT、APTT、TT均長(zhǎng)于A組，且術(shù)中1 h時(shí)點(diǎn)PT長(zhǎng)于A組（P＜0.05），提示A1組的高凝狀態(tài)得到改善。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析，認(rèn)為可能與神經(jīng)阻滯阻滯了相關(guān)區(qū)域交感神經(jīng)，區(qū)域血管擴(kuò)張，血液流速明顯增加；且局麻藥也可抑制凝血酶，降解纖維蛋白原，進(jìn)一步改善高凝狀態(tài)[9]。此外，研究表明[10]，神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉比單純?nèi)砺樽韺?duì)患者刺激小，故應(yīng)激強(qiáng)度小，引起血液高凝狀態(tài)程度輕。黃錫強(qiáng)等[11]將髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯用于老年股骨近端骨折，結(jié)果表明，患者應(yīng)激水平明顯更小，且血凝狀態(tài)明顯改善，與本研究結(jié)果較為一致。

總之，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯用于老年下肢骨折手術(shù)患者的麻醉效果較佳，患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且可減少麻醉藥物用量，縮短蘇醒時(shí)間，改善高凝狀態(tài)，減少不良反應(yīng)，值得推廣。