鄧北珍 張波 楊柳

腦卒中作為神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，已成為危害中老年人身體健康的主要疾病之一。腦卒中患者多遺留不同程度的后遺癥[1～2]。語言作為認(rèn)知功能的重要組成之一，是人類區(qū)別于動(dòng)物所特有的高級(jí)認(rèn)知功能[3]。研究顯示，約1/3的腦卒中患者伴有不同程度的失語癥，其中急性期約35%的腦卒中患者有失語表現(xiàn)，1年后可下降到約30%[4]。失語癥給腦卒中患者帶來極大的生活壓力[5]。卒中認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)即信息的加工處理過程出現(xiàn)障礙，涉及抽象思維、言語、知覺、注意力下降、計(jì)算力、記憶力等多項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)內(nèi)容，任何直接或間接引起大腦皮層結(jié)構(gòu)或功能慢性損害的各種病因均可導(dǎo)致腦卒中后患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙[6]。腦卒中患者的認(rèn)知功能障礙成為臨床研究的重點(diǎn)，特別是腦卒中患者除語言外還伴有其他非語言性的認(rèn)知功能障礙，與患者的抑郁情緒、語言和運(yùn)動(dòng)功能的整體康復(fù)有密切關(guān)系[7]。本文探討了腦卒中后失語癥患者認(rèn)知障礙的狀況，并分析其影響因素，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年9月～2018年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中患者243例，其中男143例，女100例；年齡37～78歲，平均56.20±2.28歲；平均病程3.18±0.22年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查證實(shí)存在新發(fā)腦卒中病灶；右利手；年齡20～80歲；具有完整的調(diào)查資料；患者至少一側(cè)肢體肌力大于3級(jí)且愿意配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者；顱內(nèi)占位性病變等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；既往確診的惡性腫瘤病史；臨床調(diào)查資料缺乏者；非首發(fā)腦卒中患者；患有其他嚴(yán)重疾病者。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

(1)采用漢語失語成套測驗(yàn)(aphasia battery of Chinese，ABC)[8]判斷患者的失語程度與類型，包括口語表達(dá)、理解、復(fù)述、命名、閱讀5個(gè)維度，評(píng)分總分≤25分判斷為失語癥。(2)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。認(rèn)知障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)：急性卒中后患者存在認(rèn)知功能受損的主訴，至少1個(gè)認(rèn)知域受損，蒙特利爾認(rèn)知量表(montreal cognitive assessment，MOCA)[9]評(píng)分≤20分。(3)采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)[10]進(jìn)行評(píng)定，包括感覺、語言、構(gòu)音障礙、意識(shí)水平、面癱、四肢運(yùn)動(dòng)等維度，評(píng)分越高，表明患者神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重。(4)采用抑郁自評(píng)量表(depression self-rating scale，SDS)[11]評(píng)定患者的抑郁情況，得分越高，表明抑郁程度越重。(5)調(diào)查患者人口學(xué)資料、臨床特征、個(gè)人病史及家族史、臨床檢驗(yàn)/檢查資料等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分比表示，對(duì)比為±2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析，影響因素分析使用logistic回歸分析方法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

243例患者平均體重指數(shù)22.57±1.47 kg/m2，平均受教育年限10.48±2.17年，平均收縮壓124.57±13.27 mm Hg，平均舒張壓78.55±7.29 mm Hg，平均空腹血糖5.92±1.47 mmol/L，卒中家族史21例，NIHSS平均評(píng)分15.62±2.20分，MOCA平均評(píng)分23.29±3.58分；SDS平均評(píng)分45.22±4.82分；失語ABC平均評(píng)分26.21±2.48分。

2.2 失語癥與認(rèn)知障礙狀況

243例患者中，失語癥76例，發(fā)生率為31.3%，其中完全性失語23例，混合性失語17例，感覺性失語20例，運(yùn)動(dòng)性失語16例；非失語癥患者167例（68.7%）。在失語癥患者中，認(rèn)知障礙68例，發(fā)生率為89.5%，非失語癥患者中有認(rèn)知障礙8例，發(fā)生率為4.8%，失語癥患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率顯著高于非失語癥患者（P＜0.05），見表1。直線相關(guān)分析顯示，失語癥與認(rèn)知障礙的發(fā)生呈顯著正相關(guān)性(r=0.755，P=0.000)。

2.3 影響因素分析

以腦卒中患者的認(rèn)知障礙作為因變量，以患者的各種調(diào)查資料作為自變量，logistic回歸分析顯示失語癥狀況、情緒抑郁情況、神經(jīng)功能損傷程度、血糖、病程均為腦卒中患者認(rèn)知障礙的影響因素(P＜0.05)，見表2，表3。

表1 失語癥患者認(rèn)知障礙發(fā)生率對(duì)比(n)

表2 主要影響因素定義及賦值表

表3 影響腦卒中患者認(rèn)知障礙的因素分析(n=243)

3 討論

失語癥是腦卒中后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為閱讀、書寫、說話、理解等能力的減退或喪失，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也會(huì)對(duì)患者語言、運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)及情緒等造成負(fù)面影響[12]。失語癥ABC量表可判斷各種語言功能損傷的嚴(yán)重程度，有統(tǒng)一指導(dǎo)語和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，減少了患者文化水平的影響，其各亞項(xiàng)可區(qū)別不同失語類型[13]。本研究結(jié)果顯示，在243例腦卒中患者中，失語癥的發(fā)生率為31.3%。從機(jī)制上分析，腦卒中可能會(huì)伴有語言損傷，從而對(duì)患者的學(xué)習(xí)和交流造成影響，輕中度腦卒中患者的語言系統(tǒng)組織可能導(dǎo)致選擇性功能性內(nèi)部連接的改變，從而導(dǎo)致失語障礙的產(chǎn)生[14]。

腦卒中患者認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)在注意力、執(zhí)行能力、記憶力和日常生活能力的下降[15]。從生物組織學(xué)上分析，基底節(jié)區(qū)集中了大量與學(xué)習(xí)、記憶有關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞，腦白質(zhì)與記憶、行為、情緒等活動(dòng)有關(guān)。如果腦卒中波及腦室和白質(zhì)，便會(huì)影響患者的正常認(rèn)知功能；腔隙性腦卒中與患者信息處理、關(guān)聯(lián)記憶顯著相關(guān)，可導(dǎo)致機(jī)體執(zhí)行功能受到損害[16]。認(rèn)知障礙以腦卒中后3～6個(gè)月常見，但在急性期也可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。本研究失語癥患者中，認(rèn)知障礙68例，發(fā)生率為89.5%，非失語癥患者中有認(rèn)知障礙8例，發(fā)生率為4.8%，失語癥患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率顯著高于非失語癥患者。由此可見，失語癥患者中認(rèn)知障礙的發(fā)生率較高。相關(guān)研究也顯示[17]，病灶位于皮層和皮層下的卒中患者急性期分別有70%和50%出現(xiàn)認(rèn)知障礙。

腦卒中后認(rèn)知障礙與各種因素有關(guān)，本研究結(jié)果顯示，腦卒中患者失語癥與認(rèn)知障礙的發(fā)生呈顯著正相關(guān)；logistic回歸分析顯示，失語癥狀況、情緒抑郁情況、神經(jīng)功能損傷程度、血糖、病程為影響腦卒中患者認(rèn)知障礙的影響因素。NIHSS評(píng)分是評(píng)定急性卒中患者損傷嚴(yán)重程度的常用標(biāo)準(zhǔn)，腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度越重，其認(rèn)知功能損傷越明顯[18]。在性別、年齡、抑郁程度及皮層病灶相同的情況下，腦卒中后失語癥患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率、認(rèn)知功能的下降程度及受損廣度均較非失語癥患者顯著升高。抑郁癥患者的大腦認(rèn)知儲(chǔ)備低，認(rèn)知代償能力差，也更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。單純用語言損害遠(yuǎn)不足以解釋所有非語言性認(rèn)知功能受損的表現(xiàn)，為了盡可能客觀地評(píng)估卒中患者的認(rèn)知功能，要盡可能減少語言對(duì)認(rèn)知功能評(píng)估的影響。本研究結(jié)果顯示，血糖水平對(duì)認(rèn)知功能有極顯著影響。目前血糖與腦卒中認(rèn)知障礙的作用機(jī)制還不清楚，以往研究提示可能與患者應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，當(dāng)腦卒中發(fā)生后，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，刺激丘腦-垂體-腎上腺-靶器官系統(tǒng)，促腎上腺激素和胰高血糖素分泌增加，使血糖水平升高，引起代謝紊亂，進(jìn)一步加重了認(rèn)知障礙，因此血糖水平是腦卒中后認(rèn)知障礙的影響因素。病程越久，患者的神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重，同時(shí)影響患者的心理狀態(tài)，使患者產(chǎn)生抑郁情緒，加重認(rèn)知障礙。本研究排除了部分病情較重的腦卒中患者，將在后續(xù)研究中深入分析。

綜上所述，腦卒中后失語癥患者比較多見，多伴有認(rèn)知障礙，兩者存在顯著相關(guān)性，失語癥為認(rèn)知障礙發(fā)生的主要因素。