郭世洲，黃貴儒，陳兵

遼陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽 1110000

胃癌是臨床最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，由于生活方式不健康、飲食習(xí)慣不合理、工作壓力大和慢性感染等原因，胃癌的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[1]。數(shù)據(jù)顯示，2015年，中國新發(fā)胃癌67.9萬例，死亡49.8萬例[2]。胃癌根治術(shù)可明顯改善胃癌患者的生活質(zhì)量，延長生存期并提高治愈率，是目前最主要的治療手段[3]，但胃癌根治術(shù)后并發(fā)感染可嚴(yán)重影響手術(shù)效果和患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至可直接導(dǎo)致患者死亡[4]。近年來，腹腔鏡手術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡胃癌根治術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量及術(shù)后感染率[5]，但國內(nèi)外研究顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)后感染率仍為11.3%～15.5%[6-7]。本研究回顧性分析腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，探討影響其術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，為降低胃癌根治術(shù)后感染率提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年6月至2018年6月在遼陽市中心醫(yī)院接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)的胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為胃癌；②臨床資料完整；③患者術(shù)前無感染情況；④卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（Karnosky performance status，KPS）[8]≥60分；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)疾病的患者；②接受免疫抑制藥或激素治療的患者；③合并其他不能控制的嚴(yán)重疾病的患者。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入374例胃癌患者，其中男195例，女179例，年齡36～82歲，平均年齡（64.18±13.06）歲。

1.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

采集所有患者的臨床特征[包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、KPS評(píng)分、ASA分級(jí)、腫瘤TNM分期、是否合并糖尿病和住院時(shí)間]、手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中保溫措施、圍手術(shù)期輸血量和尿管留置時(shí)間）和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果[術(shù)前血清白蛋白和血紅蛋白（haematoglobin，Hb）水平]。參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)）[10]評(píng)估胃癌根治術(shù)患者術(shù)后各部位的感染情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染的影響因素采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染情況

374例胃癌根治術(shù)患者術(shù)后共52例患者發(fā)生感染，感染率為13.90%，其中呼吸道感染率最高，為36.54%（19/52），其次為手術(shù)部位和泌尿道感染，分別為23.08%（12/52）和13.46%（7/52），均為尿管留置超過3 d的患者。此外，19.23%（10/52）的患者發(fā)生不明原因的感染，7.69%（4/52）發(fā)生菌血癥。

2.2 胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染影響因素的單因素分析

不同性別、年齡、BMI、TNM分期、住院時(shí)間和Hb水平的胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血情況、術(shù)中保溫措施、合并糖尿病情況和白蛋白水平的胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.3 胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染影響因素的多因素分析

以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，包括合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血、術(shù)中保溫措施和白蛋白水平作為自變量，胃癌根治術(shù)術(shù)后感染為因變量，納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間≥3 h、圍手術(shù)期輸血、術(shù)中沒有保溫措施及合并糖尿病是胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（表2）

3 討論

隨腹腔鏡在胃腸外科的普遍應(yīng)用，胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染發(fā)生率有所下降[11]。引起術(shù)后感染的因素較多，且術(shù)后感染可影響患者放化療等后續(xù)治療，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量等[12]。因此，需采取必要措施以預(yù)防腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)感染，降低術(shù)后感染的發(fā)生率。

表2 374例胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

本研究共52例患者發(fā)生感染，感染率為13.90%，與既往研究結(jié)果相似[6-7]。其中呼吸道感染率最高，為36.54%，其次為手術(shù)部位感染23.08%。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥3 h是胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)槲赴└涡g(shù)手術(shù)和麻醉時(shí)間較長，麻醉藥物抑制呼吸的時(shí)間較長，易引起痰液堆積、肺通氣不暢[13]；此外，患者術(shù)后傷口疼痛，導(dǎo)致其主動(dòng)限制咳嗽，引起痰液引流不暢，也是肺部感染較多的原因[14]。研究顯示，吸煙、合并肺部疾病（如肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病、慢性支氣管炎等）是導(dǎo)致肺部感染的危險(xiǎn)因素[15]。這是因?yàn)槲鼰煂?dǎo)致小氣道痙攣，而肺部疾病使炎性分泌物產(chǎn)生增多。

Lee等[16]研究顯示，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)創(chuàng)傷可降低患者的免疫功能。由于圍手術(shù)期輸血的患者多伴有貧血、營養(yǎng)不良等情況[17]，因此，圍手術(shù)期輸血也成為胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Marano等[18]研究顯示，輸血對(duì)機(jī)體有免疫抑制作用，輸血量越多，感染風(fēng)險(xiǎn)越大，與本研究結(jié)果一致。因此，胃癌根治術(shù)前應(yīng)積極改善患者貧血和營養(yǎng)不良情況，術(shù)中應(yīng)盡量降低出血量，避免不必要的輸血或降低輸血量。

本研究采用充氣式保溫毯進(jìn)行術(shù)中保溫，效果較好。術(shù)中保溫措施可有效降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率，而術(shù)中低體溫可增加患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)[19]。本研究中，術(shù)中未采取保溫措施是胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Imai等[20]研究結(jié)果一致。術(shù)中低體溫減少患者的耗氧量，尤其是手術(shù)部位組織血液供應(yīng)和氧合減少，從而導(dǎo)致組織處于缺氧狀態(tài)，明顯增加了手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)[21]。手術(shù)室室溫低、腹腔鏡氣腹填充CO2、麻醉通過呼吸道損失熱量等原因均可導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫，因此，預(yù)防術(shù)中低體溫是術(shù)中護(hù)理的重要環(huán)節(jié)[22]。Nicolle[23]研究結(jié)果顯示，合并糖尿病的胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)是未合并糖尿病患者的2～5倍。糖尿病患者微循環(huán)較差，尤其是血糖長期未有效控制的患者物質(zhì)代謝紊亂，蛋白合代謝增加，機(jī)體免疫功能較低[24]。本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病是胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Kosuga等[24]的研究結(jié)果一致。研究顯示，年齡、胃癌TNM分期及血清白蛋白水平也是胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。本研究結(jié)果顯示，高齡、TNM高分期及血清白蛋白水平較低的患者術(shù)后感染率較高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能是由于本研究所納入的樣本量偏小。綜上所述，手術(shù)時(shí)間≥3 h、圍手術(shù)期輸血、術(shù)中未保溫及合并糖尿病是胃癌根治術(shù)患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前應(yīng)改善腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的營養(yǎng)狀況，術(shù)中減少不必要的輸血并給予保溫措施，合并糖尿病者需控制血糖，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以降低術(shù)后感染發(fā)生率。