孔繁云，符尚宏，唐昌明

?？谑械谌嗣襻t(yī)院1超聲科，2普外科，?？?5711000

研究證實(shí)，多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌均具有較長(zhǎng)的病程和較良好的預(yù)后，但極易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率[1-2]。文獻(xiàn)提示，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者病死率及復(fù)發(fā)率可達(dá)到無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的30倍以上[3]。因此，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已成為影響甲狀腺癌預(yù)后的重要影響因素。生物學(xué)研究提示，甲狀腺癌與抑癌基因、癌基因、腫瘤血管生成因子及黏附因子等均具有相關(guān)性，其中BRAFV600E突變與甲狀腺乳頭狀癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及侵襲均有密切聯(lián)系[4]，但現(xiàn)階段BRAFV600E突變與超聲表現(xiàn)的相關(guān)性研究資料缺乏。本研究探討了甲狀腺癌超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及BRAFV600E突變的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2017年10月在海口市第三人民醫(yī)院行甲狀腺癌根治術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理檢查診斷為甲狀腺乳頭狀癌；②術(shù)中行頸部淋巴結(jié)清掃；③術(shù)前未行內(nèi)分泌治療、放化療等抗腫瘤治療；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、代謝性疾病等。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入甲狀腺癌患者70例，其中男性12例，女性58例；年齡27～61歲，平均年齡（41.16±6.87）歲。

1.2 超聲檢查

使用菲利普斯彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：IU-22），探頭頻率為 7～10 MHz，患者取仰臥位，頭部上抬，放松頸部，從縱切面及橫切面對(duì)患者頸部淋巴結(jié)和甲狀腺進(jìn)行超聲檢查，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及可疑病灶進(jìn)行彩色多普勒掃查；主要觀察可疑病灶數(shù)目、病灶直徑、邊緣、接觸被膜、血流、鈣化、縱橫比、內(nèi)部回聲、回聲水平和聲暈等情況[5]。

1.3 病理檢查

淋巴結(jié)組織切除后2 h內(nèi)采用甲醛固定24 h，常規(guī)石蠟包埋、切片后采用蘇木精-伊紅（hematoxylineosin，HE）染色法染色，高倍顯微鏡下觀察并得出病理結(jié)果。

1.4 BRAF V600E基因突變檢測(cè)

所有患者的病理標(biāo)本經(jīng)石蠟包埋并切片后進(jìn)行細(xì)胞裂解和DNA修復(fù)，結(jié)合硅膠吸附技術(shù)將基因組中的DNA進(jìn)行高效分離，采用特異雙擴(kuò)增技術(shù)進(jìn)行擴(kuò)增并利用探針進(jìn)行識(shí)別，通過(guò)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）平臺(tái)檢測(cè)DNA突變，使用BRAFV600E突變檢測(cè)試劑盒（購(gòu)自深圳華大基因股份有限公司）檢測(cè)，具體操作嚴(yán)格按照BRAFV600E突變檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)-軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及BRAF V600E突變情況

70例患者中，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者21例，轉(zhuǎn)移率為30.00%；發(fā)生BRAFV600E突變患者50例，突變率為71.43%。

2.2 不同超聲表現(xiàn)甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及BRAF V600E突變情況的比較

超聲表現(xiàn)為病灶多發(fā)、病灶直徑＞10 mm、邊緣不規(guī)則、可接觸被膜、血流豐富、有鈣化、病灶縱橫比≥1患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于超聲表現(xiàn)為病灶單發(fā)、病灶直徑≤10 mm、邊緣規(guī)則、不可接觸被膜、血流不豐富、無(wú)鈣化、病灶縱橫比＜1的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.382、5.098、11.200、11.228、6.275、5.488、13.961，P=0.000、0.024、0.001、0.001、0.012、0.019、0.000）。超聲表現(xiàn)為病灶多發(fā)、邊緣不規(guī)則、可接觸被膜、血流豐富、鈣化患者的BRAFV600E突變率均明顯高于超聲表現(xiàn)為病灶單發(fā)、邊緣規(guī)則、不可接觸被膜、血流不豐富、無(wú)鈣化的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.609、12.391、7.461、12.633、14.292，P=0.000、0.000、0.006、0.000、0.000）。（表1）

表1 不同超聲表現(xiàn)的甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及BRAF V600E突變情況

2.3 不同年齡、性別甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及BRAF V600E突變情況的比較

70例患者中≤40歲30例，＞40歲40例，其中≤40歲患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為26.67%（8/30），BRAFV600E突變率為70.00%（21/30），與＞40歲患者的 32.50%（13/40）、72.50%（29/40）比較，差異均 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=0.278、0.053，P=0.598、0.819）。70例患者中，男性12例，女性58例，其中男性患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為66.67%（8/12），明顯高于女性患者的22.41%（13/58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.284，P=0.007）；男性患者BRAFV600E突變率為75.00%（9/12），與女性患者的70.69%（41/58）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

2.4 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及BRAF V600E突變影響因素的多因素分析

將上述指標(biāo)作為自變量，將是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及BRAFV600E突變作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，超聲表現(xiàn)為病灶多發(fā)、可接觸被膜、血流豐富、鈣化是發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（OR=3.071、6.253、2.575、2.502，P＜0.01）（表2）；病灶多發(fā)是發(fā)生BRAFV600E突變的危險(xiǎn)因素（OR=3.333，P＜0.01）（表3）。

表2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的Logistic回歸分析

表3 BRAF V600E突變影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

目前國(guó)內(nèi)甲狀腺癌發(fā)病率逐年升高，甲狀腺癌發(fā)病緩慢，惡性程度較低，大多數(shù)患者在無(wú)意間發(fā)現(xiàn)頸前腫塊或頸部淋巴結(jié)腫大而去醫(yī)院檢查，部分患者診斷為甲狀腺癌晚期[6-7]，部分患者可帶瘤生存數(shù)年而無(wú)任何癥狀，有的卻迅速惡化。據(jù)臨床資料證實(shí)，通過(guò)定期篩查及早發(fā)現(xiàn)，＜45歲的患者基本都能治愈[8]。甲狀腺癌已成為發(fā)病率快速上升的惡性腫瘤之一，尤其好發(fā)于中青年女性，女性和男性比例為3∶1，已成為近20年來(lái)中國(guó)癌癥譜中女性惡性腫瘤發(fā)病率上升速度最快的腫瘤[9]。

甲狀腺乳頭狀癌是最為常見的甲狀腺癌，約占80%，盡管早期確診并及時(shí)接受科學(xué)規(guī)范的治療，95%的甲狀腺癌是可以被治愈的，但部分患者還會(huì)出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)、被膜外侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，降低治療效果[10-11]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)甲狀腺癌患者生存期的影響較小，但可導(dǎo)致部分患者二次手術(shù)，進(jìn)而增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，降低了患者生活質(zhì)量。

近年來(lái)的甲狀腺乳頭狀癌生物學(xué)分子研究顯示，抑癌基因、癌基因、腫瘤血管生成因子及黏附因子與甲狀腺乳頭狀癌的診斷及預(yù)后關(guān)系密切，其中BRAF基因的研究最為深入[12]。本研究結(jié)果顯示70例患者中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30.00%，BRAFV600E突變率為71.43%。上述結(jié)果說(shuō)明甲狀腺癌患者常存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且BRAFV600E突變率更高，提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和BRAFV600E突變具有密切關(guān)系。

本研究中男性患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于女性患者，且超聲表現(xiàn)為病灶多發(fā)、病灶直徑＞10 mm、邊緣不規(guī)則、可接觸被膜、血流豐富、鈣化、病灶縱橫比≥1患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于超聲表現(xiàn)為病灶單發(fā)、病灶直徑≤10 mm、邊緣規(guī)則、不可接觸被膜、血流不豐富、無(wú)鈣化、病灶縱橫比＜1的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果提示部分甲狀腺超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定關(guān)系。性別差異主要由于雌激素可促進(jìn)促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）分泌而刺激甲狀腺中的激素受體，進(jìn)而影響頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[13]。腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程即腫瘤細(xì)胞增殖、浸潤(rùn)的過(guò)程，腫瘤直徑越大，浸潤(rùn)深度越深，生長(zhǎng)速度越快，浸潤(rùn)范圍更廣，與淋巴管的接觸面積增大，進(jìn)而導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率升高。

本研究中超聲表現(xiàn)為病灶多發(fā)、邊緣不規(guī)則、可接觸被膜、血流豐富、鈣化患者的BRAFV600E突變率均明顯高于超聲表現(xiàn)為病灶單發(fā)、邊緣規(guī)則、不可接觸被膜、血流不豐富、無(wú)鈣化的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果提示甲狀腺癌超聲表現(xiàn)與BRAFV600E突變具有一定關(guān)系。BRAF基因是甲狀腺癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵基因，位于RAS下游，可參與腫瘤細(xì)胞的分化、增殖及凋亡過(guò)程；BRAF蛋白可傳遞細(xì)胞膜信號(hào)，BRAFV600E基因突變可使細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）1/2磷酸化，導(dǎo)致細(xì)胞出現(xiàn)異常改變，故而BRAFV600E突變與甲狀腺癌的高分期及相關(guān)超聲表現(xiàn)具有密切關(guān)系[14-15]。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病灶多發(fā)、可接觸被膜、血流豐富、鈣化是發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（P＜0.01）；病灶多發(fā)是發(fā)生BRAFV600E突變的危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。上述結(jié)果提示甲狀腺癌超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、BRAFV600E突變有一定關(guān)系。腫瘤新生淋巴管及血管的形成是腫瘤轉(zhuǎn)移的重要環(huán)節(jié)，豐富的血液循環(huán)可增加淋巴管及血管通透性，趨化淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移；而病灶多發(fā)是發(fā)生BRAFV600E突變的危險(xiǎn)因素，研究中考慮到小病灶可導(dǎo)致BRAFV600E突變出現(xiàn)假陰性，檢測(cè)過(guò)程中多選擇較大病灶，因此上述結(jié)論還需下一步研究完善、確認(rèn)。綜上所述，甲狀腺癌超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、BRAFV600E突變有一定關(guān)系，值得進(jìn)一步研究。