俞悅，張雯，孫永琨，楊林，崔成旭，曾益新，周愛萍#

1國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100021

2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021

3中山大學(xué)腫瘤防治中心/華南腫瘤學(xué)國家重點實驗室/腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，廣州 5100600

西妥昔單抗聯(lián)合化療是目前RAS/BRAF野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療策略[1-2]。但是，即使在西妥昔單抗療效占優(yōu)勢的左半結(jié)直腸癌患者中，也有約30%的患者西妥昔單抗治療無效[3]。目前尚不清楚是否存在其他因素影響西妥昔單抗對結(jié)直腸癌的治療效果。因此，本研究對西妥昔單抗聯(lián)合化療治療結(jié)直腸癌的療效及可能影響患者預(yù)后的因素進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年7月至2017年12月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院接受西妥昔單抗治療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理組織學(xué)診斷明確；②美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分≤2分；③無心臟、肺、肝、腎等重要臟器和嚴(yán)重的系統(tǒng)伴隨疾病；④KRAS2號外顯子或RAS野生型；⑤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后未接受過任何系統(tǒng)抗腫瘤治療；⑥西妥昔單抗治療時間大于6周，至少1次影像學(xué)評價療效。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)本研究共選取KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者155例。155例患者的年齡為18～81歲，中位年齡55歲；最常見腫瘤轉(zhuǎn)移部位：肝116例（74.8%），遠(yuǎn)處淋巴結(jié)42例（27.1%），肺30例（19.4%）（表1）。

表1 155例KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的基本臨床特征

1.2 治療方法

所有患者均接受西妥昔單抗聯(lián)合化療方案一線治療。西妥昔單抗治療方案：①每周組，每周250 mg/m2，首次 400 mg/m2，每 14 天重復(fù)；②雙周組，500 mg/m2，每14天重復(fù)?；煼桨福阂詩W沙利鉑為基礎(chǔ)的方案，①奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FOLFOX）化療方案，奧沙利鉑85 mg/m2，靜脈滴注，第1天；亞葉酸鈣400 mg/m2，靜脈滴注，第1天；氟尿嘧啶400 mg/m2，靜脈快滴，第1天，后2400 mg/m2連續(xù)靜脈泵入 46～48 h，每 14天重復(fù)?；驃W沙利鉑85 mg/m2，靜脈滴注，第1天；亞葉酸鈣400 mg/m2，靜脈滴注，第1天；氟尿嘧啶2400 mg/m2連續(xù)靜脈泵入46～48 h，每14天重復(fù)。②奧沙利鉑+卡培他濱（XELOX）化療方案，奧沙利鉑85 mg/m2，靜脈滴注，第1天；卡培他濱0.8～1.0 g/m2，每日2次，口服，第1～10天，每14天重復(fù)?；驃W沙利鉑120～130 mg/m2，靜脈滴注，第 1 天；卡培他濱 0.8～1.0 g/m2，每日2次，口服，第1～14天，每21天重復(fù)。以伊立替康為基礎(chǔ)的方案，①伊立替康+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FOLFIRI）化療方案，伊立替康150～180 mg/m2，靜脈滴注，第1天；亞葉酸鈣400 mg/m2，靜脈滴注，第1天；氟尿嘧啶400 mg/m2，靜脈快速滴注，第1天，后2400 mg/m2連續(xù)靜脈泵入46～48 h，每14天重復(fù)。②伊立替康+卡培他濱（XELIRI）化療方案，伊立替康150～180 mg/m2，靜脈滴注，第1天；卡培他濱片0.8～1.0 mg/m2，每日2次，口服，第1～10天，每14天重復(fù)。③單藥伊立替康化療方案，伊立替康180 mg/m2，靜脈滴注30～90 min，第1天，每14天重復(fù)。其他方案：奧沙利鉑聯(lián)合伊立替康方案（FOLFOXIRI），伊立替康 130～150 mg/m2，靜脈滴注，第1天；奧沙利鉑85 mg/m2，靜脈滴注，第1天；亞葉酸鈣400 mg/m2，靜脈滴注，第1天；氟尿嘧啶400 mg/m2，靜脈快速滴注，第1天，后2400 mg/m2連續(xù)靜脈泵入46～48 h，每14天重復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

參照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST 1.1）[3]，每2～3個化療周期對患者進(jìn)行影像學(xué)評價，療效評價結(jié)果分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進(jìn)展（PD）?？陀^緩解率（overall response rate，ORR）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%，疾病控制率（desease control rate，DCR）=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

通過電子病歷查閱和電話隨訪的方式對患者進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期為2018年9月10日，記錄患者的無進(jìn)展生存時間（progression-free survival，PFS）和總生存時間（overall survival，OS）。PFS定義為自西妥昔單抗聯(lián)合化療方案治療開始至腫瘤進(jìn)展或患者死亡的時間；OS定義為自西妥昔單抗聯(lián)合化療方案治療開始至患者死亡的時間或隨訪截止時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，對于四格表中存在≤1的情況，使用Fisher確切概率法；生存計算采用Kaplan-Meier法，采用Cox比例風(fēng)險模型對KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行單因素和多因素分析，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素分析。所有統(tǒng)計檢驗均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BRAF突變率的比較

113例BRAF狀態(tài)明確的患者中，右半結(jié)腸癌患者的BRAF突變率為30.0%（6/20），明顯高于左半結(jié)直腸癌患者的10.8%（1/93），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=39.34，95%CI：4.41～352.44，P＜0.01）。有腹膜轉(zhuǎn)移患者的BRAF突變率為14.3%（2/14），高于無腹膜轉(zhuǎn)移患者的5.1%（5/99），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=3.13，95%CI：0.55～17.97，P=0.208）。

2.2 近期療效

西妥昔單抗聯(lián)合化療的中位聯(lián)合治療時間為18（6～26）周。155例患者中，CR患者4例，PR患者88例，SD患者49例，PD患者12例，2例患者因腫瘤為不可測量病灶未納入療效評價；整體的ORR為60.1%（92/153），DCR為92.2%（141/153）。

左半結(jié)直腸癌和右半結(jié)腸癌患者中，各有1例患者腫瘤為不可測量病灶。128例療效可評價的左半結(jié)直腸癌患者的ORR為61.7%（79/128），DCR為93.8%（120/128）；25例療效可評價的右半結(jié)腸癌患者的ORR為52.0%（13/25），DCR為84.0%（21/25），左半結(jié)直腸癌患者和右半結(jié)腸癌患者的ORR、DCR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

113例BRAF狀態(tài)明確的患者中，1例BRAF野生型患者的腫瘤為不可測量病灶。105例療效可評價的BRAF野生型患者的ORR為64.8%（68/105），7例BRAF突變型患者的ORR為0（0/7），BRAF野生型患者的ORR明顯高于BRAF突變型患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=27.4，P=0.003）。BRAF野生型和BRAF突變型患者的DCR分別為95.2%（100/105）和57.1%（4/7），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=15.0，95%CI：2.62～85.95，P=0.007）。

2例無腹膜轉(zhuǎn)移患者的腫瘤為不可測量病灶。有腹膜轉(zhuǎn)移患者的ORR為29.4%（5/17），明顯低于無腹膜轉(zhuǎn)移患者的64.0%（87/136），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.24，95%CI：0.08～0.71，P=0.006）。有腹膜轉(zhuǎn)移患者和無腹膜轉(zhuǎn)移患者的DCR分別為94.1%（16/17）、91.9%（125/136），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 生存情況

截至2018年9月10日，整體患者的中位隨訪時間為 25.3（3.8～89.7）個月，中位 PFS為 8.9個月（95%CI：7.9～9.9），中位OS分別28.7個月（95%CI：23.6～33.8）。

2.4 KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者PFS的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，有腹膜轉(zhuǎn)移、BRAF突變型、原發(fā)腫瘤未切除、轉(zhuǎn)移灶未切除的KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的中位PFS短于無腹膜轉(zhuǎn)移、BRAF野生型、原發(fā)腫瘤已切除、轉(zhuǎn)移灶已切除的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、性別、轉(zhuǎn)移類型、原發(fā)腫瘤部位、化療方案的KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的中位PFS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，BRAF突變型[HR=6.99，95%CI：2.76～17.67，P＜0.01]、原發(fā)腫瘤未切除[HR=2.21，（95%CI：1.29～3.78），P＜0.01]是KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者PFS的獨立危險因素。（表2、表3）

表2 155例KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者PFS影響因素的單因素分析

表3 155例KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者PFS影響因素的多因素分析

2.5 KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者OS的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，原發(fā)腫瘤部位在右半結(jié)腸、有腹膜轉(zhuǎn)移、BRAF突變型、原發(fā)腫瘤未切除、轉(zhuǎn)移灶未切除的KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的中位OS明顯短于原發(fā)腫瘤部位在左半結(jié)直腸、無腹膜轉(zhuǎn)移、BRAF野生型、原發(fā)腫瘤已切除、轉(zhuǎn)移灶已切除的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。多因素分析結(jié)果顯示，有腹膜轉(zhuǎn)移（HR=2.27，95%CI：1.12～4.61，P=0.02）、BRAF突 變 型（HR=4.21，95%CI：1.45～12.22，P＜0.01）、轉(zhuǎn)移灶未切 除（HR=2.29，95%CI：1.17～4.48，P=0.02）是KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者OS的獨立危險因素。（表4、表5）

3 討論

西妥昔單抗聯(lián)合化療是目前KRAS/RAS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。Ⅲ期CRYSTAL研究顯示，相較于FOLFIRI組，西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI組KRAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的ORR明顯提高（57.3%vs39.7%，P＜0.01），PFS（9.9個月vs8.4個月，P=0.0012）、OS（23.5個月vs20.0個月，P=0.0093）明顯延長[2]。同樣，在Ⅲ期FIRE-3和GALGB/SWOG 80405研究中，西妥昔單抗聯(lián)合化療一線治療KRAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的PFS分別可達(dá)10.0個月和10.45個月，OS分別可達(dá)28.7個月和29.93個月[4-5]。本研究中西妥昔單抗聯(lián)合化療治療KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的ORR和生存情況與上述研究相符，顯示了西妥昔單抗聯(lián)合化療作為一線治療方案的良好療效。

本研究中，BRAF突變在右半結(jié)腸癌患者中的發(fā)生率明顯高于左半結(jié)直腸癌，BRAF突變患者未見治療有效病例，OS短，預(yù)后差，這與既往研究結(jié)果一致[6-7]，也進(jìn)一步提示了BRAF突變是接受西妥昔單抗聯(lián)合化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的負(fù)性療效和預(yù)后預(yù)測因子。一項包含了21個研究的Meta分

表4 155例KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者OS影響因素的單因素分析

響因素的多因素分析析提示，BRAF突變常見于右半結(jié)腸癌中（OR=5.222，95%CI：3.801～7.174，P＜0.01）[6]，Yamauchi等[7]研究顯示，從直腸（＜2.3%）到升結(jié)腸（36%～40%）BRAF突變發(fā)生率逐漸升高。相關(guān)文獻(xiàn)報道，BRAF突變型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的預(yù)后較差，生存期短[2,8-9]。CRYSTAL研究顯示，相較于BRAF野生型的患者，BRAF突變型患者接受西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI化療方案一線治療的OS明顯縮短，分別為14.1個月和25.1個月，緩解率明顯降低（19.2%vs61.0%）[2]。同樣，在對比奧沙利鉑為基礎(chǔ)的單純化療方案和西妥昔單抗聯(lián)合方案一線治療的COIN研究中，BRAF突變型患者的OS較BRAF野生型患者明顯縮短（8.8個月vs20.1個月）[8]。一項納入25個Ⅲ期臨床研究的Meta分析表明，在BRAF突變型患者中，標(biāo)準(zhǔn)治療或最佳支持治療基礎(chǔ)上加用EGFR單抗，并不能提高患者的ORR（RR=1.31，95%CI：0.83～2.08，P=0.25）、PFS（HR=0.88，95%CI：0.67～1.14，P=0.33）和 OS（HR=0.91，95%CI：0.62～1.34，P=0.63）[9]。盡管本研究中BRAF突變型患者的樣本量很小，但BRAF突變型患者的ORR明顯低于BRAF野生型患者（P＜0.01），提示BRAF突變型患者接受西妥昔單抗聯(lián)合化療治療的療效差。

表5 155例KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者OS影

本研究還發(fā)現(xiàn)，有腹膜轉(zhuǎn)移KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的OS較無腹膜轉(zhuǎn)移患者明顯縮短（P＜0.01），提示了腹膜轉(zhuǎn)移可能是西妥昔單抗一線治療中的不良預(yù)后因素。既往研究結(jié)果提示，結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后差，OS僅為10～15個月[10]，但有關(guān)西妥昔單抗靶向治療中腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)后作用的報道不多。Kim等[11]的研究提示，腹膜轉(zhuǎn)移是RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌西妥昔單抗治療的獨立預(yù)后因素（HR=2.08，95%CI：1.19～3.63，P=0.010）。然而，該研究中僅納入了三線及后線西妥昔單抗治療的患者。Bai等[12]研究結(jié)果顯示，西妥昔單抗一線治療后，有腹膜轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者較無腹膜轉(zhuǎn)移患者的OS明顯縮短（P=0.001），多因素分析提示，腹膜轉(zhuǎn)移在預(yù)后預(yù)測中臨界有意義（HR=2.02，95%CI：1.08～4.16，P=0.060）。

本研究結(jié)果顯示，西妥昔單抗聯(lián)合化療方案一線治療有腹膜轉(zhuǎn)移患者的ORR較低，提示腹膜轉(zhuǎn)移可能與靶向藥物的療效相關(guān)，是西妥昔單抗療效的負(fù)性預(yù)測因子。在Bai等[12]進(jìn)行的靶向治療聯(lián)合化療一線對照研究中，相較于西妥昔單抗聯(lián)合治療，有腹膜轉(zhuǎn)移患者貝伐珠單抗聯(lián)合治療的OS延長，貝伐珠單抗聯(lián)合治療與西妥昔單抗聯(lián)合治療腹膜轉(zhuǎn)移患者的OS分別為26.3個月和12.7個月（HR=2.53，95%CI：1.20～5.35，P=0.006），提示腹膜轉(zhuǎn)移是靶向治療的療效預(yù)測因素。腹膜轉(zhuǎn)移患者西妥昔單抗治療療效較差的分子學(xué)機制尚不明確，有研究提示，腹膜轉(zhuǎn)移和BRAFV 600E突變有關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，有腹膜轉(zhuǎn)移患者中BRAF突變率較無腹膜轉(zhuǎn)移患者升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。因此，進(jìn)一步明確機制仍需大樣本研究。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤原發(fā)部位與KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的預(yù)后有關(guān)。左半結(jié)直腸癌患者西妥昔單抗一線治療的OS較右半結(jié)腸癌患者明顯延長（P＜0.01），該結(jié)果與FIRE-3和CALGB/SWOG 80405等Ⅲ期隨機對照研究結(jié)果一致[14-15]。但本研究中，右半結(jié)腸癌患者和BRAF突變型病例數(shù)較少，因而未能進(jìn)一步行亞組分析以探討B(tài)RAF突變對腫瘤原發(fā)部位預(yù)測作用的影響。

本研究尚存在一些不足之處。首先，本研究為回顧性研究。其次，研究中NRAS、BRAF等分子病理特征信息不完整，右半結(jié)腸癌病例數(shù)偏少，導(dǎo)致亞組分析困難。盡管如此，本研究仍為分析國內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌接受西妥昔單抗聯(lián)合化療的預(yù)后因素提供了借鑒。

綜上所述，BRAF突變和有腹膜轉(zhuǎn)移可能是西妥昔單抗聯(lián)合化療一線治療KRAS/RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨立危險因素，原發(fā)腫瘤部位和一線治療預(yù)后相關(guān)，轉(zhuǎn)移灶切除患者的OS延長，以上指標(biāo)有助于預(yù)測西妥昔單抗治療的療效和預(yù)后。