劉彥

（商丘市長征人民醫(yī)院麻醉科，河南 商丘 476000）

目前非手術(shù)療法、手術(shù)療法已成為高齡骨折患者治療中常用方案，但高齡患者多合并多系統(tǒng)內(nèi)科疾病，采取非手術(shù)治療需長期臥床，極易增加臥床相關(guān)并發(fā)癥，影響骨折愈合質(zhì)量，故臨床普遍認(rèn)為，針對可耐受手術(shù)治療的高齡患者應(yīng)優(yōu)選手術(shù)治療[1-2]。由于高齡患者機(jī)體機(jī)能不斷退化，對手術(shù)耐受能力較差，易增加手術(shù)實(shí)施難度與風(fēng)險(xiǎn)，故選取合適的麻醉方法以保障手術(shù)順利進(jìn)行顯得尤為重要[3]。本研究觀察喉罩全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉對高齡骨科手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月—2018年9月于我院行髖部手術(shù)的高齡患者102例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各51例。觀察組：女28例，男23例；年齡80～92歲，平均年齡（85.61±2.04）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～ 26 kg/m2， 平 均BMI（21.98±0.67）kg/m2。對照組：女26例，男25例；年齡80～94歲，平均年齡（85.64±2.01）歲；BMI 18～ 26 kg/m2，平均 BMI（22.02±0.65）kg/m2。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅰ-Ⅲ級；②確認(rèn)髖部受到損傷，符合髖部手術(shù)治療指征，并可耐受；③年齡80歲及以上；④無精神疾病，且具有基本的溝通能力；⑤患者或家屬自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有麻醉禁忌癥者；②嚴(yán)重肝、腎、心功能損傷者；③凝血功能異常者；④伴有其他部位骨折者。

1.3 方法

患者入室后開放上肢靜脈通路，并實(shí)施吸氧，輸入8 mL/kg復(fù)方氯化鈉（輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H22021695），監(jiān)測患者心率（heart rate，HR）、血壓、心電圖等，局麻下實(shí)施橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測血壓。對照組全麻誘導(dǎo)，將0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20153019）、1.8 μg/kg 芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20113507）、0.2 mg/kg依托咪酯（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32024659）、0.16 mg/kg苯璜順阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060927]靜脈注射麻醉誘導(dǎo)。觀察組于超聲引導(dǎo)定位下，采取0.5%、28 mL羅哌卡因（瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20183152）行股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯，待起效后實(shí)施全麻誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)方法同對照組。待觀察組患者肌肉完全松弛、睫毛反射消失，將適宜型號i-gel喉罩置入。對照組通過喉鏡顯露聲門，插入氣管導(dǎo)管。氣道成功建立后，連接麻醉機(jī)，機(jī)械通氣，設(shè)定呼吸頻率13 次/min，潮氣量8 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓34～41 mmHg。兩組均接受全憑靜脈麻醉，麻醉維持：泵注 0.06 ～ 0.16 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20030198）、55～78 μg/（kg·min）丙泊酚（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20084531），間斷注射0.11～0.16 mg/kg苯璜順阿曲庫銨，術(shù)畢前15 min停止麻醉用藥。術(shù)后待患者自主呼吸、咽喉部反射、肌力恢復(fù)，大腦狀態(tài)指數(shù)＞80，且可回應(yīng)醫(yī)生相關(guān)指令后，將氣管導(dǎo)管、喉罩拔除。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄并比較麻醉誘導(dǎo)前（T1）、蘇醒拔管/喉罩（T2）時(shí)兩組[HR、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）]水平；統(tǒng)計(jì)兩組麻醉蘇醒期嗆咳、惡心嘔吐、躁動(dòng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR、DBP、SBP水平

T1時(shí)兩組HR、DBP、SBP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2時(shí)觀察組HR、DBP、SBP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 不良反應(yīng)

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 不同時(shí)點(diǎn)兩組HR、DBP、SBP水平比較

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

近年來，我國老齡化問題日益嚴(yán)峻，促使高齡骨科手術(shù)患者占比逐漸增大。髖部骨折作為老年人常見的骨折類型，骨折后早期接受內(nèi)固定治療，利于骨折愈合，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。全身麻醉為骨科手術(shù)中常用的麻醉方案，可提供完善的肌松與鎮(zhèn)痛作用，確保患者供氧，利于術(shù)中操作，但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，全麻氣管插管會帶來強(qiáng)烈刺激，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)，不利于圍手術(shù)期的麻醉管理[4]。

喉罩屬于聲門上通氣裝置，對咽喉部刺激小，利于減輕對血流動(dòng)力學(xué)的影響。i-gel喉罩為雙管喉罩，由醫(yī)療級熱塑彈性硅膠制成，其彎曲度設(shè)計(jì)合理，與口咽喉生理解剖曲度較為相似，利于發(fā)揮良好的密封效果，同時(shí)置入較為方便，對聲門、氣管無直接刺激，組織損傷小，臨床應(yīng)用安全性較高[5]。胡華琨等[6]研究證實(shí)，與全麻氣管插管比較，i-gel喉罩全麻操作簡便，通氣效果良好，且可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，是一種有效且安全的麻醉方法。神經(jīng)阻滯對患者生理影響小且具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，已被廣泛用于骨科手術(shù)中[7]。精準(zhǔn)定位為神經(jīng)阻滯中的關(guān)鍵所在，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施神經(jīng)阻滯，利于縮短起效時(shí)間，延長阻滯持續(xù)時(shí)間，進(jìn)而提升阻滯效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組T2時(shí)HR、DBP、SBP水平及不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對照組，可見聯(lián)合喉罩全麻、神經(jīng)阻滯麻醉用于高齡骨科手術(shù)中可獲得理想的麻醉效果，利于減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)，保障血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，進(jìn)而保障患者平穩(wěn)度過麻醉蘇醒期。鄭蘭蘭等[8]研究證實(shí)，老年下肢骨折手術(shù)患者接受喉罩全麻、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉是安全可行的，利于穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)，提升蘇醒質(zhì)量，減輕術(shù)后疼痛程度，且不良反應(yīng)較少，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，聯(lián)合喉罩全麻與神經(jīng)阻滯麻醉用于高齡骨科手術(shù)的麻醉效果確切，有利于穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，且安全性好。