楊怡俠

（呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

藥品質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命安危。衛(wèi)生部2011年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第四章第二十八條明確規(guī)定：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”[1]。但在實(shí)際工作中，醫(yī)院存在大量退藥事件，難以杜絕。特別是在住院藥房，因各種原因產(chǎn)生的退藥現(xiàn)象普遍，存在退藥數(shù)量多、金額大的現(xiàn)象。這種情況不僅增加住院藥房的工作量，而且無(wú)法保證藥品質(zhì)量，易產(chǎn)生安全風(fēng)險(xiǎn)。筆者通過(guò)統(tǒng)計(jì)我院住院藥房的退藥情況，分析、查找相關(guān)原因，本著加強(qiáng)藥品管理，保證患者用藥安全，促進(jìn)用藥合理性的原則，對(duì)退藥問(wèn)題探討相關(guān)解決方案，以期盡可能減少臨床退藥情況的發(fā)生。

1 資料與方法

收集整理我院住院藥房2017年4—2017年12月退藥申請(qǐng)單，按住院科室名稱、退藥金額、退藥原因、退藥類別以及退藥品種進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

我院2017年4—2017年12月退藥單數(shù)共計(jì)1 675張，退藥金額236 024.79元。

2.1 各科室退藥單數(shù)統(tǒng)計(jì)

我院住院病人相關(guān)臨床科室26個(gè)，各科室均有退藥現(xiàn)象，但不同病區(qū)退藥情況有較大差異，其中15個(gè)科室的退藥單數(shù)不超過(guò)退藥總單數(shù)的3%。以退藥單數(shù)作比較，退藥率最低的是手術(shù)麻醉室，僅為0.30%，退藥率最高的是腦病科，高達(dá)13.76%。退藥率超過(guò)3%的科室有11個(gè)，占總退藥率的76.96%。退藥率最高的三個(gè)科室是腦病科、老年病科和五療科。見(jiàn)表1。

表1 各科室退藥單數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.2 各科室退藥金額統(tǒng)計(jì)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，有15個(gè)科室退藥金額不超過(guò)退藥總金額的3%，與退藥單數(shù)的情況相差不大。以退藥金額作比較，退藥金額最少的是蒙醫(yī)內(nèi)科，僅占0.16%；退藥金額最高的是腦病科，占16.57%。退藥金額超過(guò)3%的科室11個(gè)，占81.36%。退藥金額最高的三個(gè)科室是腦病科、五療科和老年病科。見(jiàn)表2。

表2 各科室退藥金額統(tǒng)計(jì)表

2.3 退藥原因統(tǒng)計(jì)

我院住院藥房退藥原因排名前三位的是患者出院退藥、病情變化調(diào)整醫(yī)囑、患者拒絕用藥，退藥率合計(jì)85.21%；由于執(zhí)行錯(cuò)誤造成的退藥率為8.44%，以上原因造成的退藥率高達(dá)93.65%。其他因素造成的退藥率合計(jì)為6.34%。見(jiàn)表3。

表3 退藥原因統(tǒng)計(jì)表

2.4 退藥類別統(tǒng)計(jì)

溶媒（糖類、鹽類、注射用水）占退藥總次數(shù)的40.51%；循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物占退藥總次數(shù)的30.68%；抗微生物藥物占退藥總次數(shù)的8.03%；以上四類藥物合計(jì)占退藥總次數(shù)的79.22%。見(jiàn)表4。

表4 退藥類別統(tǒng)計(jì)表

3 分析

3.1 退藥科室分析

由表1、表2可見(jiàn)，我院有11個(gè)科室退藥處方數(shù)構(gòu)成比超過(guò)3%，其中腦病科、老年病科、五療科三個(gè)科室比例均超過(guò)10%。同時(shí)這三個(gè)科室的合計(jì)退藥金額占總退藥金額的41.55%。我院為?？漆t(yī)院，長(zhǎng)期以來(lái)患者構(gòu)成以慢性病、老年病患者居多，此類患者相對(duì)普通患者病情變化多且依從性差，需要經(jīng)常調(diào)整醫(yī)囑，另外該類患者臨時(shí)出院、拒絕輸液的比例相對(duì)較多，成為退藥率高的主要原因。

3.2 退藥原因分析

3.2.1 患者出院退藥 我院患者出院退藥最多，占比為41.23%。患者臨時(shí)出院、主動(dòng)要求出院的比例占總出院比例的18.20%。分析有兩個(gè)原因，一是患者出院當(dāng)天，長(zhǎng)期醫(yī)囑未及時(shí)停止，藥房仍在擺藥，只能做退藥處理；二是我院可執(zhí)行多天長(zhǎng)期醫(yī)囑，特別是周末，護(hù)士一般執(zhí)行三天醫(yī)囑，取多天藥物，如果患者拒絕輸液或者臨時(shí)出院，所取藥物只能退藥處理。

3.2.2 病情變化、調(diào)整醫(yī)囑 病情變化、調(diào)整醫(yī)囑退藥比例為26.57%。一方面，我院患者容易出現(xiàn)病情變化快、感覺(jué)好轉(zhuǎn)就立刻停止用藥的情況；另一方面，容易出現(xiàn)因耐受力差、對(duì)藥物敏感等而需要根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑的情況。這兩種情況均要求醫(yī)生和患者及時(shí)溝通，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整長(zhǎng)期醫(yī)囑，提高患者的依從性。

3.2.3 患者拒絕用藥 患者拒絕用藥的比例為17.41%。拒絕用藥原因包括拒絕治療、要求出院、拒絕輸液等。其中患者拒絕輸液治療的比例最高，占總拒絕用藥比例的29.55%。主要原因仍然是醫(yī)患溝通不暢，患者的依從性差，導(dǎo)致拒絕用藥進(jìn)而引發(fā)退藥。

3.2.4 醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行錯(cuò)誤 因?yàn)閳?zhí)行錯(cuò)誤造成的退藥合計(jì)為8.44%。醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤包括開(kāi)錯(cuò)劑型、規(guī)格、數(shù)量、選錯(cuò)溶媒、醫(yī)囑天數(shù)；護(hù)士操作錯(cuò)誤包括錯(cuò)誤錄入藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量以及多次提交取藥單。上述兩項(xiàng)錯(cuò)誤均屬于人為錯(cuò)誤，通過(guò)加強(qiáng)管理、提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，可以大幅降低出錯(cuò)率甚至避免發(fā)生。3.2.4 其他原因 由于不良反應(yīng)和患者不適造成的退藥比例為2.39%。該類退藥非常少，對(duì)降低退藥率影響很小?；颊咿D(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡發(fā)生的退藥是不可避免的，也是合理的。其他原因包括庫(kù)存不足、藥品信息輸入錯(cuò)誤、系統(tǒng)錯(cuò)誤、收費(fèi)錯(cuò)誤以及醫(yī)保原因造成退藥所占比例極小，對(duì)整體退藥率影響不大。

3.3 退藥類別分析

輸液治療時(shí)溶媒是不可或缺的。由表4可見(jiàn)，溶媒（鹽類、糖類、注射用水）占退藥總次數(shù)的40.51%，與文獻(xiàn)資料相符。除去注射用溶媒，我院退藥類別以循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物最多，兩項(xiàng)合計(jì)為30.68%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于抗微生物藥物的8.03%，與其他文獻(xiàn)中以抗生素藥物退藥最多的情況不同。這種情況與我院患者構(gòu)成以慢性病、老年病為主的情況有關(guān)。

我院退藥處方數(shù)量占總處方量的1.74%，退藥金額占總金額的2.24%。整體來(lái)說(shuō)，退藥情況控制較好。但退藥品種數(shù)占總品種數(shù)的49.55%。退藥品種多會(huì)增加管理難度，也難以保證藥品質(zhì)量。

4 措施

4.1 提高管理水平，規(guī)范退藥管理制度

完善退藥管理制度，制定詳細(xì)的退藥流程，確定允許退藥的范圍，并且嚴(yán)格按照退藥流程進(jìn)行退藥。藥房工作人員在退藥時(shí)必須認(rèn)真核對(duì)藥品批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠家等具體內(nèi)容，全部符合方可退藥[2]。通過(guò)建立合理的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)病區(qū)退藥責(zé)任落實(shí)到人，通過(guò)科學(xué)管理，降低退藥率。

4.2 藥品進(jìn)行分級(jí)管理，改進(jìn)醫(yī)院藥房管理系統(tǒng)

通過(guò)改進(jìn)醫(yī)院藥房管理系統(tǒng)[3]，對(duì)藥品進(jìn)行分級(jí)管理。采取急救藥醫(yī)囑不限天數(shù)、不限劑量；麻醉、精神藥品嚴(yán)格控制劑量和數(shù)量；常用藥可執(zhí)行三天醫(yī)囑；輔助用藥只能執(zhí)行當(dāng)天醫(yī)囑等措施。另外通過(guò)改進(jìn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，錄入配伍禁忌、適應(yīng)癥和治療藥物進(jìn)行匹配，自動(dòng)鎖定系統(tǒng)。通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提高自動(dòng)化管理水平，從而降低退藥率。

4.3 提高藥學(xué)服務(wù)水平，規(guī)范臨床合理用藥

藥師需履行好“四查十對(duì)”[4]，在發(fā)藥過(guò)程中不但要加強(qiáng)處方審核，從源頭上避免差錯(cuò)，還要為醫(yī)護(hù)人員提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。通過(guò)完善說(shuō)明書(shū)速查、配伍禁忌速查等軟件為醫(yī)生和護(hù)士提供便捷的服務(wù)。藥學(xué)部門(mén)還可以通過(guò)專業(yè)的細(xì)致的藥學(xué)培訓(xùn)（包括藥物分類培訓(xùn)、麻精藥品專項(xiàng)培訓(xùn)、藥物科普化講解技巧等多項(xiàng)培訓(xùn)），提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)水平，從而提高用藥水平，降低退藥率。

4.4 強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通，提高患者用藥依從性

醫(yī)療服務(wù)專業(yè)具有特殊性，存在醫(yī)患之間專業(yè)知識(shí)差距大、溝通困難的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，易出現(xiàn)患者拒絕治療、拒絕用藥等情況。醫(yī)護(hù)人員不僅需要提高專業(yè)知識(shí)技能，還需要增加其他方面的能力，如溝通技巧、服務(wù)意識(shí)、職業(yè)道德、工作態(tài)度等。強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”[5]，提高患者的滿意度，從而提高患者用藥的依從性[6]，降低退藥率。