張宏利 張才軍 周紅梅

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)帕瑞昔布鈉預(yù)先給藥對(duì)腹部手術(shù)時(shí)腸系膜牽拉綜合征的影響。 方法 選取我院2017年1～10月?lián)衿谌橄麻_(kāi)腹胃腸道手術(shù)患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組（n=30）：帕瑞昔布鈉組（P組）和生理鹽水組（NS組）。P組麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，NS組靜脈注射等容量的生理鹽水。分別于麻醉誘導(dǎo)即刻（T0）、腸系膜牽拉即刻（T1）、腸系膜牽拉后10 min（T2）、腸系膜牽拉后15 min（T3）和腸系膜牽拉后30 min（T4）時(shí)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，采集動(dòng)脈血樣，采用ELISA法檢測(cè)血漿6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）濃度。 結(jié)果 NS組和P組在T0～T4時(shí)各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)MAP和血漿6-keto-PGF1α比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與P組比較，在T0和T1時(shí)，NS組HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而T2～T4時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;根據(jù)改良的腸系膜牽拉綜合征Koyamas分級(jí)，與P組比較，生理鹽水NS組在T2、T3 和T4腸系膜牽拉綜合征發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腸系膜牽拉綜合征在牽拉腸系膜后10～15 min時(shí)最顯著;帕瑞昔布鈉預(yù)先給藥不能有效減輕腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腸系膜牽拉綜合征;帕瑞昔布鈉;預(yù)先給藥;腹部手術(shù);血漿6-keto-PGF1α

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）01-0105-04

Effect of pretreatment with parecoxib sodium on mesenteric traction syndrome during abdominal surgery

ZHANG Hongli? ? ZHANG Caijun? ?ZHOU Hongmei

Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Jiaxing University， Jiaxing? ?314000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of pretreatment with parecoxib sodium on mesenteric traction syndrome during abdominal surgery. Methods 60 patients with open gastrointestinal surgery under general anesthesia from January 2017 to October 2017 were selected. The patients were divided into 2 groups（n=30 cases） by random number table method， including parecoxib sodium group（group P） and saline group （group NS）. In group P， anesthesia was induced by intravenous injection of parecoxib sodium 40 mg， and the group NS was intravenously injected with an equal volume of normal saline. Hemodynamic parameters were monitored， arterial blood samples were collected， and plasma 6-keto-prostaglandin F1α（6-keto-PGF1α） concentration was measured by ELISA immediately after induction of anesthesia （T0）， immediate mesenteric traction （T1）， 10 min after mesenteric traction （T2）， 15 min after mesenteric traction （T3）， and 30 min（T4） after mesenteric traction. Results There were no significant differences in the hemodynamic parameters MAP and plasma 6-keto-PGF1α between group NS and group P at T0-T4（P>0.05）. There was a statistically significant difference in HR between the NS group and group P at T0 and T1（P<0.05）， but there was no significant difference at T2-T4（P>0.05）. According to the improved mesenteric traction syndrome Koyama's classification， there was no significant difference in the mesenteric traction syndrome between the group P and the group NS at T2， T3 and T4（P>0.05）. Conclusion Mesenteric traction syndrome is most prominent at 10 to 15 minutes after pulling the mesentery; pre-administration of parecoxib sodium can not effectively reduce the occurrence of mesenteric traction syndrome.

[Key words] Mesenteric traction syndrome; Parecoxib sodium; Pre-dosing; Abdominal surgery; Plasma 6-keto-PGF1α

腹部手術(shù)中常發(fā)生腸系膜牽拉綜合征（Mesenteric traction syndrome MTS），表現(xiàn)為面部潮紅，常伴隨低血壓和心動(dòng)過(guò)速[1]。當(dāng)外科醫(yī)生開(kāi)始探查腹腔、牽拉腸系膜時(shí)往往會(huì)發(fā)生這種綜合征。內(nèi)皮細(xì)胞分泌前列環(huán)素是造成腸系膜牽拉綜合征的主要原因[2-4]。非甾體抗炎藥（NSAIDs）可以抑制前列環(huán)素（PGI2）的產(chǎn)生。Fujimoto Y等[5]研究發(fā)現(xiàn)在腹部手術(shù)時(shí)圍術(shù)期給予氟比洛芬酯可以降低MTS的發(fā)生率。Takada M等[6]認(rèn)為患者在麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈給予氟比洛芬酯可以避免MTS引起的血流動(dòng)力學(xué)衰竭的致命風(fēng)險(xiǎn)。有研究[7]顯示氟比洛芬酯預(yù)先給藥可有效預(yù)防老年患者M(jìn)TS的發(fā)生。帕瑞昔布鈉作為新型非甾體類(lèi)抗炎藥，屬于選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，通過(guò)抑制COX-2阻止前列環(huán)素的產(chǎn)生，從而減少前列環(huán)素的合成。因此本研究擬評(píng)價(jià)帕瑞昔布鈉預(yù)先給藥對(duì)胃腸道手術(shù)中腸系膜牽拉綜合征的影響，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。選取我院麻醉科2017年1～10月?lián)衿谌殚_(kāi)腹胃腸手術(shù)患者。所有患者ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，心、肺、肝、腎功能未見(jiàn)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前1個(gè)月內(nèi)曾服用過(guò)甾體或非甾體抗炎藥（包括阿司匹林等影響COX表達(dá)或激活的藥物）以及術(shù)前曾服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑[5]。篩選出符合條件患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組（n=30）：帕瑞昔布鈉組（P組）和生理鹽水組（NS組）。其中P組男21例，女9例，年齡44～81歲，平均﹙63.4±11.7﹚歲，胃切除9例，直腸切術(shù)8例，結(jié)腸切除13例;NS組男27例，女3例，年齡47～84歲，平均﹙67.1±10.1﹚歲，胃切除7例，直腸切除11例，結(jié)腸切除12例。兩組患者年齡、BMI、性別構(gòu)成比、手術(shù)類(lèi)型構(gòu)成情況和并存疾病構(gòu)成情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。建立上肢靜脈輸液通路，局麻下左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，超聲引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。P組在麻醉誘導(dǎo)即刻予帕瑞昔布鈉40 mg （輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：ST4226，40 mg/瓶）靜脈滴注， NS組則給予等容量的生理鹽水靜脈推注。兩組均靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)口明視下行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)：潮氣量（6～8）mL/kg，通氣頻率（10～12）次/min，吸呼比1：2，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PETCO2 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：丙泊酚（4～8）mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼（0.1～0.2）μg·kg-1·min-1微量泵持續(xù)輸注，吸入七氟醚，使七氟醚呼氣末濃度為0.5%維持麻醉，術(shù)中根據(jù)需要追加舒芬太尼用量，維持BIS值在40～60。術(shù)中低血壓的標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)減淺麻醉深度，并加快補(bǔ)液速度，有創(chuàng)血壓降低幅度超過(guò)麻醉前20%或有創(chuàng)SBP≤90 mmHg。如有創(chuàng)SBP≤90 mmHg，給予去氧腎上腺素20～100 μg使SBP≥90 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)即刻（T0）、牽拉腸系膜即刻（T1）、牽拉腸系膜后10 min（T2）、牽拉腸系膜后15 min（T3）和牽拉腸系膜后30 min（T4）觀察臨床癥狀，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（MAP和HR），并采集橈動(dòng)脈血樣5 mL，加入促凝管后立即離心（4℃，4000轉(zhuǎn)/min），10 min后取血清-70℃保存。標(biāo)本收齊后選擇專(zhuān)用試劑盒采用ELISA法檢測(cè)血漿6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）濃度。

負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)生不參與課題設(shè)計(jì)，并且經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生根據(jù)Koyamas[8]分級(jí)來(lái)判斷臨床癥狀。根據(jù)改良的腸系膜牽拉綜合征Koyamas分級(jí)法，將發(fā)生腸系膜牽拉綜合征患者分為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)。與切皮前血流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)相比，Ⅰ級(jí)：患者輕中度的顏面潮紅;Ⅱ級(jí)：伴隨持續(xù)低血壓和心動(dòng)過(guò)速的顏面潮紅（去氧腎上腺素可以治療的低血壓和頑固性低血壓）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)和血漿6-keto-PGF1α濃度參數(shù)的比較

NS組和P組在T0～T4時(shí)各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)MAP和血漿6-keto-PGF1α比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與P組比較，在T0和T1時(shí)，NS組HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而T2～T4時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;NS組和P組術(shù)中使用去氧腎上腺素量分別為2 080 μg和2 580 μg;與NS組相比，P組去氧腎上腺素使用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組Koyamas分級(jí)參數(shù)的比較

根據(jù)改良的腸系膜牽拉綜合征Koyamas分級(jí)，與帕瑞昔布鈉P組比較，生理鹽水NS組在T2、T3和T4腸系膜牽拉綜合征發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

有研究表明在接受腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)和腹部大手術(shù)的患者腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生率高達(dá)30%～85%[1，9-12]。Takahashi H等[13]在結(jié)直腸癌手術(shù)中腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生率為82%。本研究生理鹽水NS組在T2和T3時(shí)腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生率為96.6%和93.4%，T4時(shí)腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生率下降到56.6%。而在麻醉誘導(dǎo)時(shí)預(yù)先給與帕瑞昔布鈉P組，在牽拉腸系膜后T2、T3和T4時(shí)腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生率分別為83.4%、80.0%和36.6%。雖然預(yù)先給與帕瑞昔布鈉P組腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生率有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

牽拉腸系膜會(huì)引起PGI2的釋放，PGI2是血管舒張劑，引起全身性血管舒張，造成低血壓和面部潮紅，反射性地引起心動(dòng)過(guò)速。在60年代中期發(fā)現(xiàn)胃腸道內(nèi)存在PGs[14]。除臨床癥狀外，更多是推測(cè)其確切原因和病理生理學(xué)機(jī)制[15]。腸系膜牽拉綜合征無(wú)循證醫(yī)學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，除了血漿PGI2濃度升高[5]。血漿6-keto-PGF1α濃度，是前列環(huán)素（PGI2）的穩(wěn)定代謝物。本研究顯示帕瑞昔布鈉P組和生理鹽水NS組在T2和T3時(shí)血漿6-keto-PGF1α濃度均急劇增高，在T4時(shí)血漿6-keto-PGF1α濃度有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明預(yù)先給予帕瑞昔布鈉不能減少前列環(huán)素PGI2的合成。

Garnett RL[16]等證實(shí)在主動(dòng)脈手術(shù)中腸系膜牽拉綜合征是圍術(shù)期心肌缺血最常見(jiàn)的原因。Tassoudis V[17]等認(rèn)為術(shù)中低血壓持續(xù)超過(guò)10 min將會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)和并發(fā)癥的增加。有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)牽拉腸系膜引起的嚴(yán)重低血壓用常規(guī)劑量的血管收縮藥是無(wú)效的。Woehlck H等[18]個(gè)案報(bào)道64歲男性患者行結(jié)腸切除和回腸造口術(shù)中發(fā)生腸系膜牽拉綜合征，術(shù)中分次給予1500 μg去氧腎上腺素，且給予維持量3500 μg去氧腎上腺素使SBP在90 mmHg以上。Couto AH等[19]個(gè)案報(bào)道66歲女性患者行腸切除的過(guò)程中因腸系膜牽拉綜合征出現(xiàn)了嚴(yán)重的休克癥狀。本研究顯示帕瑞昔布鈉P組和生理鹽水NS組在術(shù)中總共使用去氧腎上腺素量分別為2580 μg和2080 μg維持SBP在90 mmHg以上。

在以往的研究中，麻醉醫(yī)師根據(jù)顏面部潮紅的臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)（低血壓、心動(dòng)過(guò)速）的改變?cè)\斷腸系膜牽拉綜合征。面部潮紅、低血壓和心動(dòng)過(guò)速也可以被認(rèn)為是一種過(guò)敏反應(yīng)。然而，有研究表明，在全身麻醉過(guò)程中過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率不高于0.02%～0.03%[20-21]。過(guò)敏會(huì)導(dǎo)致面部充血、體溫升高，故臨床上很容易排除。本研究生理鹽水NS組在T2時(shí)腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生率高達(dá)96.6%，而在麻醉誘導(dǎo)時(shí)預(yù)先給與帕瑞昔布鈉P組，在牽拉腸系膜后T2時(shí)腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生率為83.4%，基本排除過(guò)敏反應(yīng)。

綜上所述，腸系膜牽拉綜合征在牽拉腸系膜后10～15 min時(shí)最顯著;帕瑞昔布鈉預(yù)先給藥不能有效預(yù)防腸系膜牽拉綜合征的發(fā)生。

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