馬青牧

關(guān)鍵詞：醫(yī)保結(jié)算 醫(yī)療改革 財(cái)務(wù)管理

我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障體制一直致力于解決中國(guó)老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題，近年來(lái)不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，不斷提高醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)待遇，導(dǎo)致醫(yī)保基金的支出需求激增，而醫(yī)?；鸬墓┙o渠道有限，在這種情況下，供給和需求難以平衡，變革醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)也是必然趨勢(shì)。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)逐步實(shí)現(xiàn)全民參保，醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)收入將成為公立醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度的變革必將對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)核算產(chǎn)生重大影響，公立醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理策略也應(yīng)該適應(yīng)這種變化而做出相應(yīng)調(diào)整。本文將以公立醫(yī)院的實(shí)際管理經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，解析不同醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算機(jī)制對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的具體影響，并探索公立醫(yī)院與之對(duì)應(yīng)的管理模式。

一、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度的演變趨勢(shì)

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)院接診醫(yī)保患者所產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的償付機(jī)制。醫(yī)療保障制度建立至今，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度經(jīng)歷了數(shù)次改革。以吉林省歷年來(lái)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度為例，醫(yī)保費(fèi)用償付制度的演變趨勢(shì)大致可以概括為四個(gè)階段，分別是據(jù)實(shí)結(jié)算時(shí)期、次均定額時(shí)期、總額預(yù)付時(shí)期和復(fù)合付費(fèi)時(shí)期。

（一）據(jù)實(shí)結(jié)算時(shí)期

吉林省的醫(yī)療保險(xiǎn)體制大約于2001年建立，在醫(yī)療保險(xiǎn)體制建立的初期，由于醫(yī)?；鹣鄬?duì)充裕，不用考慮對(duì)醫(yī)保資金消費(fèi)總量的控制，醫(yī)保費(fèi)用的償付方式采用據(jù)實(shí)結(jié)算的模式。

（二）次均定額時(shí)期

隨著廣大患者的醫(yī)療服務(wù)需求日益增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)資金的支出數(shù)額逐年增多，逐漸超越醫(yī)保資金征繳收入和財(cái)政轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)貼之和能夠負(fù)擔(dān)的范圍，所以醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付制度逐漸從原來(lái)的據(jù)實(shí)結(jié)算模式改為次均定額模式。

（三）總額預(yù)付時(shí)期

當(dāng)次均定額的結(jié)算制度也不能有效的控制醫(yī)?；鹬С龅脑鲩L(zhǎng)時(shí)，醫(yī)保結(jié)算制度開(kāi)發(fā)了一種新形式——總額預(yù)付制度。吉林省的醫(yī)保結(jié)算制度是在2012至2013年間進(jìn)行了總額預(yù)付制度的改革，這種新型的醫(yī)保結(jié)算制度使醫(yī)?；鸬目焖僭鲩L(zhǎng)得到了有效的控制。

（四）復(fù)合付費(fèi)時(shí)期

總額預(yù)付結(jié)算制度雖然在一定程度上解決的醫(yī)保費(fèi)用的支出壓力，但也同時(shí)抑制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診醫(yī)?；颊叩姆e極性。后來(lái)隨著醫(yī)保結(jié)算制度改革的深入發(fā)展，為了滿足多方面的需要，逐漸確立了目前正在實(shí)行的以總額預(yù)付制度為主體，多種結(jié)算制度并存的復(fù)合醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。

這些年來(lái)，醫(yī)保結(jié)算制度的變化趨勢(shì)可以概括為兩個(gè)方面，一方面是由完全費(fèi)用補(bǔ)償逐步演變?yōu)椴煌耆M(fèi)用補(bǔ)償;另一方面是從單一的補(bǔ)償機(jī)制逐步演變?yōu)閺?fù)合的補(bǔ)償機(jī)制。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度的演變趨勢(shì)是醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革深入發(fā)展的必然結(jié)果。

二、不同費(fèi)用結(jié)算制度的財(cái)務(wù)影響

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，衛(wèi)生籌資和補(bǔ)償水平對(duì)醫(yī)療行為有重要影響，但醫(yī)生行為對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付方式的反應(yīng)更敏感，醫(yī)療費(fèi)用支付方式關(guān)系到衛(wèi)生資源的配置，更大程度上影響著醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。醫(yī)療費(fèi)用支付方式通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)利潤(rùn)的激勵(lì)和約束，影響著醫(yī)療行為和醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量及效率，進(jìn)而影響到患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。下面，來(lái)分析一下不同醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)利益的影響。

目前，復(fù)合付費(fèi)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算體制中主要的支付方式有五種，分別是：據(jù)實(shí)結(jié)算、定額付費(fèi)、總額付費(fèi)、病種付費(fèi)和人頭付費(fèi)，這五種不同的醫(yī)保付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的影響是不同的。

第一種，據(jù)實(shí)結(jié)算是指按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，這種結(jié)算方式主要應(yīng)用于普通門(mén)診患者、工傷患者和異地就醫(yī)患者等情況。在這種結(jié)算方式下，醫(yī)院的盈利和患者的實(shí)際消費(fèi)等同。

第二種，定額付費(fèi)是指以實(shí)際住院人次為單元實(shí)行定額結(jié)算，這種結(jié)算方式主要應(yīng)用于市醫(yī)保外縣住院患者及二級(jí)保健住院患者等。這是次均定額時(shí)期結(jié)算方式的延續(xù)，在這種結(jié)算方式下，醫(yī)院接診該種患者的收入取決于住院人次和平均住院費(fèi)用。如果患者的平均住院費(fèi)用高于醫(yī)保結(jié)算定額，醫(yī)院就要為患者承擔(dān)超支的部分，如果患者的平均住院費(fèi)用低于醫(yī)保結(jié)算定額，則盈余的部分也將由醫(yī)院獲得。

第三種，總額預(yù)付是指醫(yī)保局根據(jù)全面基金收支預(yù)算的基本情況以及各家醫(yī)院上一年度醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量的實(shí)際情況，在年初對(duì)各家醫(yī)院制定醫(yī)保資金的年度總額控制指標(biāo)，年度內(nèi)按此固定數(shù)額對(duì)醫(yī)院結(jié)算，這種結(jié)算方式主要應(yīng)用于本地區(qū)內(nèi)的大部分住院患者的費(fèi)用結(jié)算。在這種結(jié)算方式下，醫(yī)院當(dāng)年的盈利只與年度總額控制指標(biāo)的高低有關(guān)，于當(dāng)年服務(wù)醫(yī)?；颊叩膶?shí)際數(shù)量無(wú)關(guān)。

第四種，病種付費(fèi)是指對(duì)于部分臨床路徑規(guī)范的特定病種，按病種均費(fèi)定和發(fā)生人次對(duì)醫(yī)結(jié)算，不占用總額指標(biāo)。這種結(jié)算方式主要應(yīng)用于特定病種且符合規(guī)范的住院患者費(fèi)用結(jié)算，在這種結(jié)算方式下，醫(yī)院獲利與接診特定病種的人數(shù)以及該類(lèi)患者的平均費(fèi)用有關(guān)。

第五種，人頭付費(fèi)是指按照一定時(shí)期內(nèi)（1個(gè)月或者1年內(nèi)）接診特定患者的人數(shù)，及每人對(duì)應(yīng)的固定指標(biāo)來(lái)結(jié)算，這種結(jié)算方式主要應(yīng)用于離休患者及門(mén)診大病患者。在這種結(jié)算方式下，醫(yī)院的盈利和接診該種患者的人數(shù)及人頭定額有關(guān)，人數(shù)乘以定額就是醫(yī)院的收入，患者住院的次數(shù)和實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)都不影響醫(yī)院的真實(shí)收入。

三、公立醫(yī)院對(duì)應(yīng)變革的管理策略

不同醫(yī)保結(jié)算辦法對(duì)應(yīng)的能夠使醫(yī)院獲利最大化的經(jīng)營(yíng)模式也不盡相同。下面來(lái)分析一下與不同結(jié)算辦法相適應(yīng)的財(cái)務(wù)管理策略。

?（一）次均定額的管理策略

在次均定額結(jié)算辦法下，醫(yī)院對(duì)應(yīng)的管理策略是增加患者住院次數(shù)，控制單次住院費(fèi)用，通過(guò)提高服務(wù)質(zhì)量，增加住院患者人次的方法可以達(dá)到提高醫(yī)院收入的效果。

（二）總額預(yù)付的管理策略

在總額預(yù)付結(jié)算辦法下，醫(yī)院一個(gè)結(jié)算期間內(nèi)能夠獲得的醫(yī)?；鹬Ц额~度是固定數(shù)值，在這種模式下，單純靠增長(zhǎng)就醫(yī)人次已經(jīng)不能提高醫(yī)療收入了，需要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行適度控制，同時(shí)努力增加總額外收入。

（三）病種結(jié)算的管理策略 ?

病種結(jié)算方式就是總額外收入的一種形式。這種結(jié)算方式是按照規(guī)定病種的發(fā)生次數(shù)單獨(dú)結(jié)算，不占用總額，大力開(kāi)展病種結(jié)算可以彌補(bǔ)總額結(jié)算方式給醫(yī)院的壓力。

（四）人頭定額的管理策略?

對(duì)于采用人頭定額結(jié)算的患者群體要進(jìn)行結(jié)算期內(nèi)總體費(fèi)用的控制，嚴(yán)格執(zhí)行費(fèi)用審批制度。

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度的變化來(lái)調(diào)整醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理策略，力求適應(yīng)醫(yī)保結(jié)算制度改革的變化。通過(guò)醫(yī)保結(jié)算制度的改革來(lái)影響和調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用規(guī)模和方向，這也是醫(yī)保結(jié)算制度改革的目的之一。也就是說(shuō)，公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面提高對(duì)醫(yī)保結(jié)算制度變化的敏感度并做出相應(yīng)調(diào)整不但能配合國(guó)家醫(yī)療體制改革將政策導(dǎo)向落到實(shí)處，還能夠控制自身的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)模式，做到擴(kuò)大營(yíng)利和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。