徐可 商科 劉備 汪義奎 鄭偉 劉偉

(貴陽市第四人民醫(yī)院骨4科，貴州 貴陽 550002)

Haglund畸形由1928年提出，因其主要癥狀為足后跟的疼痛，故常與跟腱止點病變(或稱跟腱止點炎)放一起討論，或在同一病患中同時出現(xiàn)。但研究表明，跟腱止點炎與Haglund畸形之間是有區(qū)別的[1]。其病理改變也有很大的不同。Haglund畸形主要由跟骨后上側面突出物的反復壓迫可引起跟骨與跟腱之間的炎癥和腫脹，導致跟骨后滑囊炎從而引起足后跟疼痛癥狀；而跟腱止點炎則是跟腱止點處的鈣化增生肌腱變性為主[2]。但并非所有Haglund畸形的患者都會出現(xiàn)疼痛不適癥狀。我們應用后正中切口治療有癥狀的Haglund畸形患者，獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年5月我院骨4科收治的5例6足以Haglund畸形為主引起足跟疼痛的患者，均為女性，年齡47～62歲，平均54歲，所有患者X片可見跟骨后上角明顯隆起，并有足后跟疼痛癥狀。體查足跟外后側有明顯壓痛點，撞擊試驗4足陽性，1足可疑，1足陰性。術前X片測量FPA3足≥65°，3足<65°，PPLS線均為陽性，診斷為Haglund畸形。X片排除跟腱止點鈣化增生，止點以上2 cm跟腱疼痛患者。并都在門診經(jīng)過適度保守治療，均不能緩解后接受手術。

1.2手術方法 患者俯臥位，在跟骨后結節(jié)處做縱行8 cm縱行正中切口，皮膚皮下不剝離，切除跟腱表面滑囊，單獨切開副腱膜，將跟腱分離出后縱行劈開，于止點處向兩邊橫行切開并掀起跟腱，完全將跟骨后結節(jié)顯露。將炎性的跟骨后滑囊全部切除，再用鋒利骨刀斜行將整個增生清除，邊緣部分咬骨鉗咬除，極度背伸，觸摸跟腱無撞擊。切除變性肌腱及腱內骨化。清除范圍小于止點50%以下不用拇長屈肌腱代替。在跟腱止點跟骨上開口，2枚可吸收骨錨(Arthrex)固定重建跟腱止點。剩余縫線將劈裂跟腱連續(xù)縫合。單獨關閉副腱膜后逐層關閉傷口。

1.3術后處理 踝關節(jié)跖屈20°非負重石膏固定3周。4～6周左右可在有足跟的跟腱靴中部分負重活動。6周后可全負重活動。術后3個月恢復日?；顒蛹板憻?。

1.4隨訪 術后6，12個月AOFAS后足評分和VAS疼痛評分，并采用術后12個月AOFAS后足評分和VAS疼痛評分進行療效評價并進行統(tǒng)計學分析。

2 結 果

所有患者順利完成手術。術后隨訪 13～24個月，平均18個月。所有患者切口一期愈合，無切口感染，腓腸神經(jīng)損傷，內置物失效患者。術前AOFAS后足評分平均69.8(54～77)分，VAS評分 7(6～8)分，術后6個月AOFAS后足評分平均84.4(77～88)分，術后12月AOFAS后足評分平均86.6(79～89)分，VAS疼痛評分平均3.2(2～5)分。差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，主觀滿意度良好?；颊咴u分改善主要在6個月以后，證明該病手術治療恢復時間較長。

3 討 論

Haglund畸形的診斷主要依靠癥狀，體查以及放射學檢查。癥狀表現(xiàn)為跟腱止點周圍的持續(xù)性疼痛，下地步行時加劇，踝關節(jié)背伸時明顯加重。體查在足跟后外側跟腱止點旁有明顯壓痛點，被動背伸踝關節(jié)可加重疼痛，稱為撞擊試驗陽性。同時應檢查有無腓腸肌攣縮。放射學指標包括FPA，PPLS(平行俯仰線)，這兩條最為常用。FPA是最常用的X線測量方法。其正常值為45°～70°;如果數(shù)值為≥70°，就會出現(xiàn)臨床癥狀。也有報道≥65°即為陽性。但近期研究報道該指標與臨床癥狀無密切相關性，假陰性率較高，因為并沒有考慮到跟骨垂直角度的問題，特別在高弓足中[3]。本組患者以最常用的FPA和平行線作為測量指標，結果顯示，僅有3例患者的FPA接近65°，陽性率50%。結果表明FPA在診斷及評估預后時并不可靠。跟骨后結節(jié)突出超過平行節(jié)線6例，陽性率為100%。這些結果表明，平行俯仰線輔助診斷是相對有價值的。

無論是保守還是手術治療，目標是減輕疼痛，保持跟腱力量和力量，使患者恢復術前功能。近期一項研究表明，足跟疼痛綜合征手術效果并不滿意，49例足中僅34例患者獲得完全緩解，無論是典型的臨床癥狀還是影像學測量都不能預測手術治療的結果，即使有較高的保守治療失敗因素，手術治療也應該在嚴格的保守治療無效后再予進行[4-5]。

手術切口常用的有內側切口、外側切口、橫行切口以及后正中線切口。每個切口都有其優(yōu)點。后正中切口較長，劈裂跟腱后對于跟骨后突顯露更好，跟腱劈開掀起止點可使病變完全暴露并方便切除。此外，正中切口也避免了脛后動脈，腓動脈血管分支的破壞，也可避免腓腸神經(jīng)的損傷。同時，如跟腱變性清理超過50%，在有擠壓螺釘情況下該切口可方便的取得足夠長度的拇長屈肌腱以做加強。也有研究表明該切口較外側切口后期功能的恢復也更好[6]。我們的經(jīng)驗是該切口應切開足夠長，8～10 cm，方便暴露及操作。但有患者報道鞋幫摩擦疤痕而引起不適。

對于跟腱的劈裂掀起，通常認為止點的50%以下都是安全的，術中截骨方向，應與跟骨軸線成49°角，以獲得足夠的截除量[7]。同時截除的大小需≥3 mm×3 mm×5 mm[8]。以免切除過少而造成術后效果不滿意。術中應極度背伸踝關節(jié)以檢查是否還有撞擊。同時，應使用C臂來檢查骨性突起是否完全清除。我們對其中一例患者使用了雙排錨釘固定，它是一種4錨釘無結固定系統(tǒng)，近排錨釘縫線較普通錨釘更寬，通過遠排的Swive錨釘將近排錨釘?shù)目p線固定在跟骨內，避免了過多線結及線頭對跟腱止點處皮膚軟組織的激惹。雙排結構使重建的跟腱止點有著更大的接觸面積，愈合更好，抗張力更高[9]。隨訪該患者2年，術后效果滿意。該法同樣適用于止點性跟腱炎的跟腱止點重建，但有更高的經(jīng)濟負擔。

近來也有很多關于關節(jié)鏡治療Haglund畸形或跟腱止點炎的報道。與開放手術相比，鏡下操作有更小的傷口疤痕和創(chuàng)傷，傷口并發(fā)癥更低。但也需要一定的操作經(jīng)驗及學習曲線。同時，對于骨突較大或止點鈣化較多跟腱病變嚴重者，鏡下切除不夠充分，這類患者仍建議采用開放手術治療[10]。我們的隨訪結果表明，后正中入路對頑固性疼痛的Haglund畸形患者是一種有效的治療方法。但手術后恢復期較長(6～24個月)，術前應向患者說明。