宮一鳴

針刺治療疾病時刺穴的先后順序，是影響針刺臨床效果的關鍵環(huán)節(jié)之一，辨證準確，組穴合理，定位精準，先后得當，方可使諸穴作用相得益彰，可取得較好的臨床效果。臨床中，辨證、組穴、定位均無誤，而刺穴順序雜亂無章時，臨床療效多不理想。受臨床啟發(fā)，筆者查閱相關文獻, 探究針刺的先后順序?，F(xiàn)就其理論淵源及刺穴先后的相關理論展開論述。

1 理論淵源

針刺先后學說，最早見于《黃帝內經》，《靈樞·終始》曰: “陰盛而陽虛。先補其陽，后瀉其陰而和之。陰虛而陽盛,先補其陰,后瀉其陽而和之”[1]，是針刺先后順序的最早體現(xiàn)?！峨s病穴法歌》中的“兩足難移先懸鐘,條口后針能步履”[2]，《針灸聚英》中的“多汗合谷補之先, 次瀉復溜汗即干, 多汗先瀉合谷穴, 次補復溜病即痊”[3]等，均是針刺先后理論的運用。治病有緩急，針刺有先后，臨床治病刺穴時應視其先后順序適時而針。

2 刺穴先后

2.1 標本緩急之刺穴先后標本理論是中醫(yī)核心內容之一，對臨床具有重要的指導意義[4]。根據急則治其標，緩則治其本的原則，對臨床中危及人體生命的急性病癥, 應先針急救穴以治療標癥, 后刺消除病因的穴位以治本。此法多適應于急癥和劇烈的痛癥, 如臨床治療暈厥休克時, 宜醒神開竅為先, 先刺人中、涌泉, 再根據辨證論治選取適當配穴以治療疾病的病因。而慢性疾病, 遵循治病求本的原理, 先針能消除病因的穴位, 再刺可緩解臨床相關癥狀的穴位，如中風后遺癥期(氣虛血瘀型)，先針關元、氣海、膈俞、血海等益氣活血，再針尺澤、委中等緩解肢體癥狀。

2.2 先病后病之刺穴先后疾病的產生,根據氣血關系，有氣病在先,血病在后者；亦有血病在先,氣病在后者。根據臟腑關系，又可分為臟病及腑和腑病及臟[5]。疾病分先后，針刺亦有先后。應當先針治療先病的腧穴, 后針治療后病的腧穴。如腎陰不足，不能上濟于心，而致心火亢盛，導致失眠，當先針太溪、腎俞以滋腎陰，后針心俞、大陵、神門等穴以清心安神。

2.3 五行生克規(guī)律之刺穴先后五行學說是中醫(yī)的基礎理論，針刺先后根據五行生克規(guī)律，可分為2種:一種是按五行的生克規(guī)律排列選穴, 一種是以五行配屬五臟的經絡關系選穴,臨床中常將二者配合使用[6]。根據相生的關系，又分為母病及子和子病及母，以脾與肺為例, 脾屬土, 肺屬金, 土不生金, 即母病及子, 由于脾土不足,導致肺氣不足，如肺脾氣虛的喘證。治療上應“虛則補其母,實則瀉其子”, 先針補脾經胃經穴位陰陵泉、足三里，肺經穴位列缺、肺俞，再針天突、膻中等局部以平喘。根據相克傳變分相乘和相侮，如肝木過盛克制脾土導致的泄瀉, 治療時應先瀉肝木之實, 當先針太沖、內關、期門,然后再調理脾胃,針足三里、中脘或三陰交、天樞,以復制化。

2.4 治則治法之刺穴先后辨證論治是中醫(yī)治療疾病的特色，根據辨證確立相應治則治法[7]。方從法出, 法隨證立，臨床依照治法組方選穴。如痰熱內擾導致的不寐證, 治法宜清熱化痰健脾, 佐以安神, 根據治則治法，重在清熱化痰健脾, 使神無邪擾, 心神得寧而眠。針刺時應先針中脘、豐隆、內庭以健脾清熱化痰, 后針神門、印堂以安神。

2.5 主穴配穴之刺穴先后主癥是指病證的主要癥狀和體征，兼癥是指病證的次要癥狀和體征，一般是隨著主癥的出現(xiàn)而出現(xiàn)的癥狀。針對主癥的穴位為主穴，針對兼癥的穴位為配穴[8]。一般針刺時先針主穴，使主要病癥得到緩解，然后再刺配穴，使兼癥得到減輕或消失。如果是多個主穴時，一般要先針上部穴位再針下部穴位。如肝陽上亢之眩暈，責之于肝腎陰虛，故先針主穴太沖，以激發(fā)肝經原氣，再針配穴百會、風池。

2.6 配穴之刺穴先后臨床中常用的配穴方法是原絡和俞募配穴法。主客原絡穴相配, 先針原穴, 后針絡穴。如“五臟有疾, 取之十二原”[3]“絡穴在兩經之間, 表里皆治”，在臨床中應先針刺病變臟腑本經原穴為主, 再針表里經的絡穴，達到表里同治，平衡陰陽的目的。俞募配穴法據《難經·六十七難》言：“陰病行陽,陽病行陰,故令募在陰、俞在陽”[9]，俞穴與募穴一前一后, 陰陽相配, 平衡氣血，即《黃帝內經》中“從陰引陽, 從陽引陰”[10]之法。根據疾病的具體位置，選用相應俞募穴進行治療，臟病者先背俞穴再針腑募穴，腑病者先腑募穴再針背俞穴。

2.7 經脈氣血流注之刺穴先后針刺穴位時講究氣至而有效，氣血流注有它的順序，針刺穴位治療疾病時也應遵循經脈氣血流注順序適時而針。中醫(yī)認為，十二時辰對應十二經脈[11]?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》[12]曰：“謹候其時，病可與期；失時反候者，百病不治……是故謹候氣之所在而刺之，是謂逢時”，在相應時間先針刺相應經氣旺盛的腧穴可以提高臨床療效，其中子午流注針法就是很好的例子。

2.8 特定穴之刺穴先后特定穴是指具有特殊作用的腧穴,包括我們所說的經驗效穴、八會穴、八脈交會穴等。因其在治療上具有針對性強、見效快的特點, 所以在治療時應先刺, 而后再根據辨證論治針刺其他穴位。針刺治療疾病時以盡快解除患者痛苦為宗旨，這些經驗效穴能起到很好的作用。八脈交會穴是十二經脈與奇經八脈脈氣相通的八個穴位，這些穴位常配合使用，如列缺配照海治咽喉、胸膈部疾患[13]。以上配穴方法結合天干、地支、八卦等時間醫(yī)學，就是人們常用的靈龜八法, 又稱“奇經納卦法”，是運用九宮八卦原理,結合陰陽及奇經八脈的交會穴，按天數字進行推算，最后確定治療選穴的一種方法[14]。在治療疾病時，八脈交會穴可結合相應時間來確定針刺先后順序。

3 討論

針刺治療疾病時，先辨標本緩急，急癥時先針急救穴，慢性病時根據先病后病、五行生克關系、治則治法等定刺穴先后，其中特定穴先針。針刺時間、針刺深度、針刺方向、針刺順序等均是影響針刺效果的因素，而現(xiàn)代對于針刺影響因素的研究尚未完善?！靶挠?，在第五椎下兩旁各一寸五分。刺入三分，留七呼，灸三壯”[15]“刺骨無傷筋，刺筋無傷肉……刺皮者無傷肉”[16]，古代對于穴位針刺時間、深度要求很具體，然而現(xiàn)代針灸學未記錄每個穴位的針刺及留針時間，對于針刺深度的描述也只是大概。中醫(yī)學是中華人民上下幾千年的智慧結晶，學者應尋古而不泥古，努力發(fā)揚中醫(yī)學，將其與現(xiàn)代科技接軌，形成更科學、直觀、便利、系統(tǒng)的中醫(yī)學。