劉洪青，冉麗偉，董渠龍，張巖，李旭，史海霞

輸卵管絕育術是女性常用的避孕方法之一，是計劃生育的重要組成部分，實施輸卵管絕育術后可以長效地阻礙受精卵的形成以及卵細胞向宮腔方向的移動，具有避孕效果好、操作簡便、不良反應小的特點。輸卵管絕育術式多樣，各有優(yōu)缺點，總的來說是安全、有效的操作，患者接受程度高，但輸卵管絕育術并非能夠達到100%避孕。實際上目前尚沒有一種能達到完全避孕的手段，所以輸卵管絕育術后再發(fā)妊娠的案例仍有發(fā)生。現報道中國人民武裝警察部隊特色醫(yī)學中心（我院）婦產科自2016年以來共收治的2例輸卵管絕育術后再次妊娠的病例，并對輸卵管絕育術進行文獻復習，簡要總結其特點，希望引起婦產科醫(yī)生的注意和重視，不僅要在臨床工作中時刻警惕該病發(fā)生的可能，還要總結既往手術經驗和技巧，對不足之處加以改正，以更好地保護女性生殖健康，以免遭受不必要的意外妊娠。

1 臨床資料

1.1 例1 患者 女，34歲，因停經46 d，陰道少量出血3 d，左下腹痛2 h，于2016年7月27日入院。平素月經規(guī)律，13歲初潮，月經周期30 d，經期3～5 d，末次月經2016年6月11日，無痛經。至患者入院時已停經46 d，自述勞累致月經紊亂，未診治；3 d前患者出現陰道少量出血，色暗紅，認為月經來潮，未予重視；2 h前突發(fā)左下腹痛，呈持續(xù)性，伴輕微肛門憋墜感，無心慌、憋氣，無頭痛、頭暈，遂就診于我院婦科急診。彩色超聲（彩超）檢查提示：左附件區(qū)包塊，大小34 mm×30 mm×23 mm，可見卵黃囊，未及胎芽和胎心搏動，盆腔積液137 mm×80 mm。同時行尿妊娠試驗陽性，門診考慮“異位妊娠？、出血性腹膜炎？、輸卵管絕育術后”，遂收入院。患者既往21歲結婚，孕3產2，2012年孕足月于外院剖宮產娩一男活嬰，2014年孕足月于外院行剖宮產娩一男活嬰，術中同時行雙側輸卵管結扎術（具體手術經過不詳）。未訴慢性病史、家族遺傳史及過敏史。

患者入院后立即行后穹窿穿刺術，抽出不凝血10 mL，考慮存在盆腔積血，在積極完善化驗檢查的同時急診推入手術室行腹腔鏡探查術，術中見左側輸卵管壺腹部膨隆、粗大，呈紫藍色，有破裂口，可見少量活動性出血，峽部顯現不清晰，右側輸卵管峽部可見結扎痕跡，盆腹腔積血約500 mL。術中診斷為：左側輸卵管壺腹部妊娠破裂、出血性腹膜炎、雙側輸卵管結扎術后。經家屬同意后行腹腔鏡下左側輸卵管切除術，手術順利，將切除的輸卵管送病理檢查。術后給予抗炎、補血等對癥治療，患者陰道出血及下腹痛癥狀明顯好轉。術后2 d血人絨毛膜促性腺激素（hCG）為1 032.10 IU/L，術后4 d患者恢復好，無不適，遂出院。病理結果回報：鏡檢符合輸卵管壺腹部妊娠。2周后隨訪復查血hCG降至正常范圍內。

1.2 例2 患者 女，40歲，因停經75 d，陰道出血伴下腹痛1 d，于2019年1月8日入院。平素月經不規(guī)律，14歲初潮，月經周期40～50 d，經期3～4 d，末次月經2018年10月25日，無痛經。至患者入院時已停經75 d，因平素月經紊亂，未予重視；1 d前患者無明顯誘因出現陰道出血，色暗紅，有凝血塊，使用日用衛(wèi)生巾4片，伴下腹痛，無心慌、憋氣，無頭痛、頭暈，無肛門憋墜感，遂就診于我院婦科門診，陰道檢查示：陰道內有少量血性分泌物，宮口松，宮頸外口未見息肉等組織。進一步行彩色超聲檢查提示：子宮內膜不均質增厚，宮腔下段及宮頸管內團塊，大小52 mm×20 mm×13 mm。血hCG：3 851.05 IU/L。門診考慮“早孕（不全流產？）、輸卵管絕育術后”，遂收入院?；颊呒韧?0歲結婚，孕3產2，1997年孕足月順娩一男活嬰，2008年孕足月于外院行剖宮產娩一女活嬰，術中同時行雙側輸卵管結扎術（具體手術經過不詳）。未訴慢性病史、家族遺傳史及過敏史。

患者入院后立即完善相關化驗檢查，血常規(guī)、凝血功能、急查肝腎功能及心電圖回報均正常。入院約90 min后患者自發(fā)性陰道出血增多，下腹痛較前加重，再次行陰道檢查見宮頸口有肉樣組織嵌頓，伴活動性出血，遂迅速建立靜脈液路，急診行清宮術，手術順利，術中清出大量蛻膜樣組織及血凝塊約50 g，肉眼未見明顯絨毛組織，將清出物送病理檢查。術后給予抗炎對癥治療，患者陰道出血及下腹痛癥狀明顯好轉。2 d后復查血hCG為518.10 IU/L，患者無不適，遂出院。病理結果回報：鏡下可見蛻膜及絨毛組織，蛻膜見膿腫，個別絨毛見水腫。出院診斷：流產合并感染、輸卵管絕育術后。2周后隨訪復查血hCG陰性，彩色超聲提示宮腔內無異常回聲。

2 討論

輸卵管絕育術是一種通過外科手術干預使得雙側輸卵管部分或全部正常解剖或者功能受到破壞以阻礙精、卵細胞結合從而達到婦女絕育的方法，是常用的女性避孕手段之一。據文獻報道，其總的避孕有效率為99.5%～99.9%[1]。常用的輸卵管絕育術包括輸卵管切除術、輸卵管阻塞術和輸卵管結扎術[2]。其中輸卵管切除術可選擇腹腔鏡手術或者開腹手術，術中直接切除雙側輸卵管以達到徹底絕育的目的，故該術式理論上避孕效果最好，并且目前為止尚未檢索到輸卵管切除術后再次自然妊娠的報道。該術式因具有輸卵管重塑的不可逆性，故我國家庭接納度并不高，但在美國、加拿大等西方國家該術式已開展得十分普遍，并有取代其他形式的輸卵管絕育術之勢，其原因不僅在于中西方文化的差異，更重要的是最新的前沿醫(yī)學認為卵巢上皮性腫瘤來源于輸卵管，而切除輸卵管則可在一定程度上預防卵巢上皮性腫瘤的發(fā)生。美國婦產科醫(yī)師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）則直接建議有行輸卵管絕育術意向避孕的女性采用輸卵管切除術以預防卵巢上皮性腫瘤的發(fā)生，而該建議提出后明顯影響到美國有避孕意向的家庭和醫(yī)生對于輸卵管絕育術式的認識。最近的調查發(fā)現，目前美國的輸卵管切除術率正在穩(wěn)步上升[3-4]。與輸卵管切除術相比，輸卵管阻塞術和輸卵管結扎術只是破壞了部分輸卵管的正常解剖結構，均具有輸卵管重塑的可逆性，對于術后又有生育要求的女性而言可以再次通過手術重塑輸卵管的形態(tài)以恢復生育功能，故這兩種術式也存在避孕失敗的潛在可能。其中，輸卵管阻塞術我國較少使用，文獻報道多來自于國外，通常是在宮腔鏡監(jiān)測下于輸卵管近端嵌入特定材質的線圈，3個月后可逐漸阻塞整個輸卵管近端。文獻報道其避孕有效率為99.5%～99.8%，其缺點在于術后有可能出現下腹痛、異常出血和過敏反應等副作用[5-6]。輸卵管結扎術避孕有效率為99.45%[7]，可由腹腔鏡或者開腹手術完成，是我國最常使用的輸卵管絕育術式，若此次妊娠為剖宮產，多在剖宮產術中同時行雙側輸卵管結扎，常使用“抽芯包埋法”。其優(yōu)點為剖宮產術中同時進行、手術時間短；無妊娠或者順產后的輸卵管結扎術多選擇行腹腔鏡手術，優(yōu)點是微創(chuàng)、術后恢復快、不良反應少，術中使用電凝系統(tǒng)對輸卵管進行電切和凝固以達到輸卵管結扎的目的。據報道，腹腔鏡下輸卵管結扎術與宮腔鏡下輸卵管阻塞術相比，避孕效果無明顯統(tǒng)計學差異，但是其不良反應和婦科并發(fā)癥更低[8-9]。

近些年，輸卵管絕育術后再次妊娠鮮有報道，大多為個案報道，因臨床罕見，尚缺乏系統(tǒng)研究，且報道均為輸卵管結扎術后和輸卵管阻塞術后異位妊娠，宮內妊娠極其罕見。查閱相關文獻，總結引起這一現象的原因主要有以下5點：①輸卵管切除術直接切除了雙側輸卵管，精、卵細胞無法實現空間上的結合，故輸卵管切除術后幾乎不會發(fā)生再次妊娠的可能；②輸卵管結扎術或者輸卵管阻塞術的手術時機選擇不適當，如手術前輸卵管正處于炎癥狀態(tài)，未預先抗炎治療而貿然手術可能造成輸卵管炎癥的擴散以及輸卵管解剖或者功能的永久性損傷，再次妊娠則容易發(fā)生輸卵管妊娠；③手術操作術區(qū)不恰當或者操作技術不夠精準。比如輸卵管結扎術的操作部位應該在輸卵管峽部，若結扎在輸卵管壺腹部則可能造成輸卵管結扎術后的壺腹部妊娠；若保留的峽部過長，則可能造成輸卵管結扎術后的峽部妊娠；若輸卵管阻塞不徹底，則可能造成輸卵管間質部妊娠等；④輸卵管操作史后往往會伴有一定程度的輸卵管形態(tài)和功能改變，導致術后妊娠部位多在輸卵管；⑤患有自身免疫疾病的婦女在行輸卵管阻塞術后使用一些藥物時可能會影響阻塞效果，從而導致避孕成功率下降[10-13]。

本研究2例患者均是剖宮產術中同時行雙側輸卵管結扎術，符合中國女性的需求，但具體手術經過均不詳。例1患者術后第2年即避孕失敗，最終證實為左側輸卵管壺腹部妊娠，其失敗原因并不明確。因術后避孕失敗出現的時間較早，所以推測可能與輸卵管結扎術中操作有關的可能性大，當時輸卵管結扎手術是在剖宮產手術的基礎上進行，且該患者是第二次剖宮產，所以術中是否有嚴重粘連影響手術操作或者因為剖宮產方面的原因（如產后出血、手術時間過長等）影響結扎手術的效果不得而知，但是這些均是我們需要討論和深入思考的問題。例2患者避孕失敗則是發(fā)生在雙側輸卵管結扎術后10年，其原因更難解釋。因為結扎雙側輸卵管10年后的突然自然妊娠不太可能是手術操作的問題引起避孕失敗，且該患者證實為宮內妊娠，說明殘余的輸卵管功能保存較好，術者操作得當，但是這種情況下精、卵細胞是如何相遇并且受精卵成功進入宮腔還需要深入地探索。

另外，對于婦產科醫(yī)生而言，在臨床工作中應該清楚地認識到輸卵管絕育術并非能夠達到100%的避孕效果，要始終對輸卵管絕育術后再次妊娠保持高度警覺，否則很可能對該病誤診或者漏診。輸卵管絕育術后再次妊娠多為異位妊娠，若出現誤診或者漏診很可能對患者的身心健康造成極大的傷害，嚴重時會危及患者生命。本研究2例患者因臨床癥狀較典型引起了我院婦產科門診醫(yī)師的重視，住院后通過進一步檢查得到及時診治，預后良好。但通過這2例患者我們應該反思在手術操作中是否還存在不足的方面需要改進。

綜上，本文報道了2例臨床罕見的輸卵管結扎術后再次妊娠案例，并對輸卵管絕育術進行簡要的文獻復習，希望引起婦產科醫(yī)生的警覺和重視，既要在臨床診治過程中對該病進行早期識別，又要積極反思既往行相似手術的全過程，找出存在的不足并加以改正，揚長避短，更好地幫助有行輸卵管絕育術要求的女性做到“完全的避孕”，從而保護女性生殖健康。