張 良 尹亞東

中藥的“毒性”問題，其實(shí)是個(gè)很大的話題。以我們的學(xué)識修養(yǎng)，其實(shí)很難說清楚、說透徹。但因?yàn)檫@些年國家對中醫(yī)藥的重視程度加強(qiáng)，尤其隨著電視劇《老中醫(yī)》的熱播，出于種種原因，在有些別有用心者帶動(dòng)之下，社會(huì)上對中藥“毒性”的議論又突然熱絡(luò)，所以我們覺得有必要也談一談這方面的認(rèn)識。畢竟，筆者中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)歷從事中醫(yī)藥行業(yè)已20多年，而且作者之一還是祖?zhèn)?代[1]的中醫(yī)藥世家子弟。

1 中醫(yī)學(xué)對中藥毒性的傳統(tǒng)認(rèn)識

中、西醫(yī)學(xué)因?yàn)槔碚擉w系不同、思維方法不同、研究方法不同[2，3]會(huì)導(dǎo)致對藥物尤其中藥的“毒性”認(rèn)識大相徑庭。

在中醫(yī)的發(fā)展史上，甚至把一切藥物都看為“毒藥”，《周禮·天官冢宰》曰：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”，《素問·湯液醪醴》曰：“當(dāng)今之世，必齊毒藥攻其中，镵石、針艾治其外也”，《素問·異法方宜論》曰：“其病生于內(nèi)，其治宜毒藥”，《素問·脹氣法時(shí)論》曰：“毒藥攻毒”，以上論述都是這種認(rèn)識。一直到明代，仍然有醫(yī)學(xué)家謂“毒即藥”，如張介賓在《類經(jīng)》中就說：“毒藥者，總括藥餌而言，凡能除病者，皆可稱之為毒藥”。

簡而論之，目前中醫(yī)業(yè)界公認(rèn)，中藥的“毒性”認(rèn)識可分廣義、狹義2種。狹義之毒，指藥物本身確有毒性，使用常用劑量或比較低的劑量，也可能對人體以及機(jī)能產(chǎn)生特定的損害作用，甚至中毒、死亡，如砒霜之類。廣義之毒則是指中藥的寒熱溫涼偏性、補(bǔ)瀉清潤作用。如黃連大寒、附子大熱，這個(gè)大寒、大熱就是藥物的“毒性”。所以張介賓就說：“藥以治病，因毒為能，所謂毒者，是以氣味之有偏也”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》說：“神農(nóng)嘗百草，日遇七十二毒”，應(yīng)該就是這種認(rèn)識。我們常說的“是藥三分毒”也基本上是從這個(gè)道理講的。

客觀上講，歷代藥物經(jīng)典對中藥毒性的認(rèn)識受制于歷史條件，相對是比較粗糙的。傳統(tǒng)對于中藥毒性的認(rèn)識和分級均來源于臨床，基本上是以臨床實(shí)踐中觀察到的服用藥物后的身體反應(yīng)來作為藥物毒性的認(rèn)識依據(jù)，除中藥本身的毒性反應(yīng)外，往往還包括了中藥的偏性等。這種研究方法明顯具有不確定性和隨意性，缺乏準(zhǔn)確的、量化的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4]。如《神農(nóng)本草經(jīng)》將中藥分為有毒與無毒兩類；《吳普本草》把藥物二分為大毒、有毒，《本草經(jīng)集注》(陶弘景著)把中藥分為大毒、有毒、小毒三類，《本草拾遺》(陳藏器著)則把中藥分為大毒、有毒、小毒和微毒四類?！吨腥A人民共和國藥典》[5]和高等中醫(yī)院校教材《中藥學(xué)》[6]對中藥毒性和分級標(biāo)準(zhǔn)也一致分為“大毒”“有毒”“小毒”三級標(biāo)準(zhǔn)。所以后世以及當(dāng)代醫(yī)家一般都認(rèn)為：“大毒”中藥，是使用劑量比較小即會(huì)引發(fā)中毒癥狀，中毒反應(yīng)發(fā)生較快且比較嚴(yán)重，更容易造成死亡?！坝卸尽敝兴帲瑒t是使用大劑量或較大劑量才會(huì)出現(xiàn)中毒，中毒反應(yīng)發(fā)生比較緩慢，但后果仍然可能非常嚴(yán)重，甚至?xí)斐伤劳?。歸類于“小毒”的中藥，則是在標(biāo)準(zhǔn)劑量下不易或不會(huì)中毒，超大量使用才會(huì)發(fā)生中毒反應(yīng)，而且癥狀比較輕微，不會(huì)造成死亡[7]。但是這種“小劑量”“較大劑量”和“超大劑量”并沒有什么量化標(biāo)準(zhǔn)，從而缺乏實(shí)際上的準(zhǔn)確性和可操作性。

2 中藥毒性的現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)對于中藥“毒性”的研究路徑和認(rèn)識方法與中醫(yī)藥學(xué)幾乎全部來源于臨床實(shí)踐不一樣。西醫(yī)毒性試驗(yàn)的一般方法，是先用一組動(dòng)物，如小白鼠，給同樣的藥物和用量，使用相當(dāng)一段時(shí)間后，觀察某些理化指標(biāo)或者解剖觀察某些指標(biāo)，來確定毒性的有無及大小，然后再運(yùn)用于臨床觀察。應(yīng)該說，這種方法是西醫(yī)藥規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的特色體現(xiàn)之一，和工業(yè)化的要求一脈相承，也就是目前“科學(xué)”的研究方法[2，3]。

現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)和中醫(yī)藥學(xué)對藥物“毒性”的認(rèn)識有很大區(qū)別。認(rèn)識方法、研究方法不同，結(jié)果、結(jié)論肯定不同。但這種研究方法也未必就是絕對正確、放之四海而皆準(zhǔn)的唯一可行的研究方法。這種研究方法從中醫(yī)思維看來，在追求標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的同時(shí)，實(shí)質(zhì)上會(huì)忽略用藥的個(gè)體差異以及中醫(yī)最注重的“辨證論治、對證下藥”[2，3]。當(dāng)然，西醫(yī)的理論體系關(guān)注量化的理化指標(biāo)，而中醫(yī)從氣血、陰陽、虛實(shí)、寒熱出發(fā)，認(rèn)識到的個(gè)體差異以及基于“辨證”得出的結(jié)論，因?yàn)闊o法規(guī)范所以西醫(yī)基本是不認(rèn)可的。

我們可以舉個(gè)直觀的例子。假如要研究白酒是否“有毒”，西醫(yī)的研究方法可能是每人每天喝半斤，連續(xù)喝幾個(gè)月，然后觀察肝功能指標(biāo)。而中醫(yī)則會(huì)區(qū)別各人情況，酒量大者喝半斤，酒量小者可能喝一兩，且喝一兩的還有可能配合一些醒脾解酒的藥物，如果有濕熱表現(xiàn)者就直接排除不讓喝酒，過一段時(shí)間后看各人舌脈神氣、談個(gè)人感受。這樣不同的試驗(yàn)方法必然會(huì)出現(xiàn)截然不同的結(jié)果、結(jié)論。西醫(yī)試驗(yàn)結(jié)束后可能是50%受試者出現(xiàn)了肝功能異常。中醫(yī)試驗(yàn)結(jié)束，即便也使用肝功能指標(biāo)來佐證，異常者恐怕也微乎其微。姑且不談這樣截然不同的試驗(yàn)方法孰優(yōu)孰劣，僅就試驗(yàn)結(jié)論而言，西醫(yī)恐怕會(huì)得出每日飲酒半斤有害健康的結(jié)論。事實(shí)上，這個(gè)結(jié)果對另外50%的人可能沒有多大意義，因?yàn)榫屏康拇笮∑鋵?shí)是因人而異而且差別很大。而在中醫(yī)，因?yàn)檫@樣喝酒其實(shí)并沒有誰感覺不舒服，而且有些人還會(huì)感覺很舒服，所以結(jié)論就是酒不但無毒還能入藥。所以就有了“藿香正氣水”和各種治療風(fēng)濕的藥酒。

客觀上講，中西醫(yī)理論體系各有所長，也肯定各有所短。筆者不反對、不攻擊西醫(yī)藥的理論體系、研究方法。當(dāng)然，中醫(yī)藥可以借鑒西醫(yī)藥的研究方法，但完全照搬移植西醫(yī)藥的方法來研究中醫(yī)藥，恐怕是不合適的。這并不是門戶之見、義氣之爭。主要是中西醫(yī)學(xué)是不同的醫(yī)學(xué)體系。認(rèn)識方法不同、研究方法不同，得出的結(jié)果、結(jié)論自然會(huì)不同。如以下這些研究：長期大劑量服用細(xì)辛?xí)?dǎo)致血清TBIL水平明顯升高，病理檢查可見肝細(xì)胞明顯損傷[8]；中小劑量的大黃有瀉下、利膽、退黃作用，但如果療程過長、劑量使用過大會(huì)引起膽紅素代謝異常[9]。細(xì)辛在《神農(nóng)本草經(jīng)》雖列為上品，但后世公認(rèn)其“辛溫有小毒”，并有“細(xì)辛不過錢”的說法，所以真正的中醫(yī)醫(yī)家臨床上大概率不會(huì)長期頻繁使用。而“大黃”藥性峻猛，屬于“中病即止”的用法和品種，療程不大可能過大、用量也不大可能過長。所以這種研究方法得出的結(jié)論對于指導(dǎo)中醫(yī)臨床，沒有太大的實(shí)際作用。就此而談中藥的毒性，意義也不是太大。而林小琪等[10]通過對144味“肝毒性中藥”(未查到認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn))分析研究，歸類統(tǒng)計(jì)以后，認(rèn)為肝毒性中藥和普通中藥在性味以及歸經(jīng)方面，沒有明顯的分布趨勢差異，結(jié)論認(rèn)為中藥肝毒性與中藥的藥性理論無相關(guān)性。尚秋羽等[11]研究也認(rèn)為肝毒性中藥與一般中藥在性味歸經(jīng)方面分布差異不明顯，說明中藥肝毒性與中藥藥性沒有相關(guān)性。這些研究的臨床意義不大，但至少也說明了完全西化的中藥毒性研究方法，可能是值得商榷的。

3 “馬兜鈴酸事件”對中藥“毒性”認(rèn)識的影響

我們可以看看前些年國際上突然發(fā)難、國內(nèi)公知精英推波助瀾，熱炒中藥毒性的“馬兜鈴酸事件”。自此而后，中藥的“毒性”問題，每隔一段時(shí)間，總會(huì)被別有用心的人拿出來熱炒。

“馬兜鈴”這味中藥國人應(yīng)該都不陌生，電視劇《西游記》里用馬尿?yàn)橹熳蠂踔尾?，豬八戒失口說出一個(gè)“馬”字，孫悟空趕緊以“馬兜鈴”打了圓場。馬兜鈴就含有馬兜鈴酸成分。另外，含有馬兜鈴酸的中藥，還包括關(guān)木通、漢防己等數(shù)十個(gè)中藥品種。

國內(nèi)六十年代就報(bào)道過因大量使用關(guān)木通造成腎損害。但沒有多少人關(guān)注，因?yàn)槭恰按髣┝俊薄?990年至1992年，比利時(shí)有很多人服用減肥藥“苗條丸”，服用時(shí)間均在1年以上，有的長達(dá)3年。其中150名女性服用者中70人被查出腎臟受到損害。一家比利時(shí)研究機(jī)構(gòu)認(rèn)為是“馬兜鈴酸”中毒所致，比利時(shí)及一些西方媒體便開始以“馬兜鈴酸腎病”為名進(jìn)行報(bào)道。英國在1998年發(fā)現(xiàn)了2例“服用過”含有馬兜鈴酸的中藥治療濕疹而“引起”的腎衰，隨即便稱其為“中草藥腎病”，1999年7月29日英國政府宣布：全面禁止使用、銷售所有含馬兜鈴屬植物的全部藥物以及補(bǔ)充劑。2000年初，美國媒體直接使用“中藥腎病”字眼大肆炒作。2000年6月9日，美國藥品與食品管理局(FDA)在“未收到類似不良事件報(bào)告”的前提下，命令全面停止含有或疑似含有馬兜鈴酸的藥品和原材料的進(jìn)口、制造和銷售，70余種中藥材被列入黑名單。搞笑的是，有些被禁中藥品種僅僅因?yàn)橛⑽姆g名稱和“馬兜鈴”有關(guān)系就受到株連，而其實(shí)根本不含馬兜鈴酸成分。美國無端發(fā)難之后，西班牙、奧地利、埃及、馬來西亞、菲律賓、日本等國紛紛效仿跟進(jìn)，最終釀成了世界范圍的“馬兜鈴酸事件”。而國內(nèi)的某些公知、精英也上躥下跳、推波助瀾，弄得中藥都快和“毒藥”畫上等號了。

4 “馬兜鈴酸事件”完全歸過于中醫(yī)藥是不公平的

首先看“苗條丸”的主要成分：芬氟拉明、安菲拉酮、波希鼠李皮、顛茄浸膏、乙酰唑胺、防已、厚樸等。首先這樣的處方就很不嚴(yán)肅，純粹是不中不西的怪胎！馬兜鈴酸可能真的有腎毒性(下文論及)，但處方西藥中就含有西醫(yī)明確認(rèn)定有腎毒性的藥物。如芬氟拉明，在2009年1月已被中國國家食品藥品監(jiān)督管理局明確宣布停止生產(chǎn)、銷售和使用。且不論配方里中藥飲片炮制以及制劑制備過程、中藥品種配伍選擇是不是合適，僅僅從組方上來說，中醫(yī)就要從理、法、方、藥理論出發(fā)，講究君、臣、佐、使的配伍，治療原則是“中病即止”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·五常政大論》曰：“大毒治病，十去其六。常毒治病，十去其七。小毒治病，十去其八。無毒治病，十去其九”。另外，處方還要靈活機(jī)變，“病萬變藥亦萬變”?！秴问洗呵铩げ旖瘛分小笆枪什∪f變藥亦萬變。病變而藥不變，向?yàn)閴勖瘢駷闅懽右印?，說的就是“機(jī)變”這個(gè)方面。

再有，即便使用中藥養(yǎng)生，需要久服長養(yǎng)的話，也必會(huì)選取平和中正的藥品，絕不可能使用“漢防己”“關(guān)木通”之類不適合養(yǎng)生的藥物而大量久服數(shù)年。以上對中藥的“使用”方法顯然全部都未遵循中醫(yī)藥指導(dǎo)原則。既然如此，即便是服用這些中藥造成了傷害，究竟是中醫(yī)藥之過還是運(yùn)用者無知，這一板子恐怕不應(yīng)該不分青紅皂白結(jié)結(jié)實(shí)實(shí)直接打在中醫(yī)藥屁股上。

另外，因?yàn)轳R兜鈴酸有問題，就要求禁用所有含馬兜鈴酸成分的中藥，恐怕也是過度反應(yīng)的雙重標(biāo)準(zhǔn)。

從事臨床專業(yè)的同仁可以想想，西藥哪些品種沒有毒副作用。20世紀(jì)90年代我們讀大學(xué)時(shí)，西藥第十三版《藥物學(xué)》序言明確指出，收錄的藥物除了葉酸和葡萄糖沒有毒副作用外，其他所有藥物都有毒副作用。其實(shí)即如所謂無毒的葡萄糖，臨床實(shí)踐中某些胃病病人服用以后胃里也會(huì)不舒服。所以，有毒副作用也未必就要禁用。舞蹈“千手觀音”美輪美奐的表演者們，以及她們之外很多人，失聰?shù)拿鞔_原因就是因?yàn)槭褂昧随溍顾仡愃幬?，青霉素因?yàn)檫^敏反應(yīng)也可能一針斃命，抗腫瘤類藥物的肝腎毒性等造成全身的嚴(yán)重毒副反應(yīng)，從其問世到現(xiàn)在幾十年期間，無論從數(shù)量上還是程度上，可能遠(yuǎn)超中醫(yī)藥幾千年毒副作用的總和，但是這類西藥也一直在臨床上大量普遍應(yīng)用，沒有誰呼吁禁用、停用過。所以可見體系差別導(dǎo)致的認(rèn)知差異有多大，足見雙重標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用者有多無恥！足見西方體系對中國、對中醫(yī)的文化傲慢、文化壓榨有多厲害[12]！

5 渲染中藥“毒性”有非專業(yè)因素

事實(shí)上，除了文化、體系的原因?qū)е碌恼J(rèn)知差異，對于中醫(yī)藥的壓榨攻擊，恐怕還有深層次的世界醫(yī)療市場話語權(quán)的問題，歸根結(jié)底是巨大的經(jīng)濟(jì)利益問題。

中國作為新興大國，必然需要文化軟實(shí)力的輸出以彰顯民族個(gè)性，也必須取得世界級話語權(quán)、規(guī)則制定權(quán)以贏得自己應(yīng)得的利益，中醫(yī)藥無疑是其中一個(gè)重要領(lǐng)域。加上中醫(yī)藥因?yàn)槎靖弊饔梦⑷?、療效確切，這些年來在歐美得到了極其快速的發(fā)展，國外前些年都在謀劃制定中醫(yī)藥法律法規(guī)。受到馬兜鈴事件的倒逼，最近這幾年中國中央政府密集出臺中醫(yī)藥發(fā)展新政，以避免中醫(yī)藥話語權(quán)旁落。中醫(yī)藥讓歐美日制定標(biāo)準(zhǔn)才真的是中華民族最大的笑柄！但話語權(quán)的爭奪必然是激烈的。大家可能不太在意一個(gè)事情，西非“埃博拉病毒”肆虐的時(shí)候，中國在大量援非的同時(shí)，提出要捐贈(zèng)中成藥“片仔癀”用于試驗(yàn)治療，但最終被以法國為首的歐美國家以“片仔癀”不良作用不確定而全力阻擊,最終未能成功。屠呦呦教授研發(fā)的“青蒿素”獲諾貝爾獎(jiǎng)以后,中國的宣傳口徑與西方的巨大差異，其實(shí)都源于此。雖然筆者也并不贊同把青蒿素看作是單純的中醫(yī)藥發(fā)展成果而最多只能算中西醫(yī)結(jié)合研究的結(jié)果[13，14]。“斷人財(cái)路如殺人父母”，那么中醫(yī)藥客觀上不可避免要擋某些醫(yī)藥利益集團(tuán)甚至是某些國家的財(cái)路，不被黑才怪！