陳 丹 林妙珊

在我國，不孕癥發(fā)病率為 7%～10%[1]。不孕癥的原因有男方因素、女方因素以及不明原因。在女方因素中，輸卵管阻塞是繼發(fā)性不孕的主要原因，占30%～50%[2]。對于輸卵管炎性不孕癥的治療，西醫(yī)主張采用經期抗炎及宮腔注藥等方式治療，但因輸卵管炎癥遷延不愈、易復發(fā)等因素，實施單純的西醫(yī)治療無法取得理想的效果[3,4]。西醫(yī)治療輸卵管阻塞的方法很多，包括藥物通液，宮腔注藥，輸卵管介入再造術，利用腹腔鏡行輸卵管吻合術、造口術、傘端成形術、分粘術等，可以很快改善輸卵管的功能，但對患者創(chuàng)傷較大，術后復發(fā)率高。中醫(yī)采用辨證論治方式治療輸卵管炎性不孕癥，彌補了西醫(yī)的不足，有較好的臨床效果。中醫(yī)在治療輸卵管阻塞性不孕癥方面也有多種治療方法，如中藥內服、外敷、灌腸、穴位針灸、穴位注射等。中西醫(yī)結合治療輸卵管炎性不孕癥，既發(fā)揮了中醫(yī)的優(yōu)勢，又結合了現(xiàn)代醫(yī)療技術，效果更好。本文對中西醫(yī)結合治療輸卵管炎性不孕癥的研究進展作如下綜述。

1 病因病機

1.1 西醫(yī)病因病機現(xiàn)代醫(yī)學認為，輸卵管炎性不孕癥的致病機理有細胞毒性免疫、炎性損傷或先天畸形。引發(fā)盆腔感染性疾病的病原體包括內源性及外源性兩種，其中外源性病原體包括沙眼衣原體、淋病奈瑟菌；內源性病原體包括大腸埃希菌、金黃葡萄球菌等。王倩倩等[5]對105例盆腔膿腫住院患者的宮頸口分泌物病原菌進行培養(yǎng)，共檢出沙眼衣原體陽性21例，解脲支原體陽性50例，人型支原體陽性29例，淋球菌陽性2例。何健英等[6]對輸卵管炎性不孕癥患者生殖道病原菌的分布進行了研究，發(fā)現(xiàn)慢性輸卵管炎性不孕患者盆腔內病原菌的含量升高，且陰道內分泌物的病原菌含量高于盆腔積水的病原菌含量。輸卵管炎性不孕癥的致病機制被認為是輸卵管黏膜充血、水腫等導致輸卵管阻塞或粘連，或導致輸卵管壁增厚變硬致使內壁纖毛喪失正常運動功能。

1.2 中醫(yī)病因病機中醫(yī)學對于輸卵管炎性不孕癥無明確的病名，根據(jù)其臨床癥狀歸結為“不孕”“帶下病”“婦人腹痛”“痛經”等范疇?！夺樉募滓医洝酚涊d：“女子絕子，衃血在內不下，關元主之”。認為瘀血是導致不孕的重要原因。病因病機為胞絡澀滯、沖任瘀阻導致輸卵管不通，礙于受精，終致不孕。《醫(yī)宗金鑒》記載：“婦人不孕之故傷沖任，不調帶下經漏崩……或因宿血積于胞中，新血不能成孕……”，認為瘀血形成后積聚于體內，造成胞宮脈絡的阻塞，這是導致婦女不孕的重要病機。王學靜等[7]認為輸卵管炎性不孕癥中醫(yī)證型多為寒凝瘀阻型，認為病機為長期寒邪入侵，氣血運行不暢、積聚于體內，脈絡中氣血不暢，導致寒凝而痛。劉麗等[8]認為輸卵管炎性不孕癥發(fā)病機理在于“瘀”，多由臟腑功能失調、氣血運行不暢、肝氣郁結、經絡氣血受阻、氣機不利、沖任督帶脈功能失職而致不孕。徐蓮薇等[9]探討李祥云教授在婦科臨床領域的成果，李教授提出輸卵管炎性不孕癥病機在于腎氣不足、沖任氣血失調，簡而言之為“腎虛血瘀”。宋小青等[10]認為輸卵管炎性不孕的根本病機在于瘀阻胞絡，其中，“瘀”是最主要的病理及病因，病機在于“脈絡受阻、邪瘀胞中、瘀阻不通”，因患者氣血虧虛，胞脈損傷后，邪毒趁虛而入，使得胞脈不通而不孕。

2 治療進展

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 藥物治療抗生素、酶類藥物、腎上腺皮質激素類藥物等均常用于治療輸卵管炎性不孕癥，其中，抗生素可有效消除病原菌；糜蛋白酶、透明質酸酶等在治療中具有軟化結締組織、抗粘連等作用；腎上腺皮質激素藥物具有較好的免疫抑制及抗炎效果，在治療中可阻斷局部的免疫損傷，可提高患者受孕幾率。但長時間服用抗生素，易產生耐藥性，且患者停藥后，病情易復發(fā)，不利于預后的恢復?，F(xiàn)階段，臨床上通過子宮腔藥物注射的方式，疏通輸卵管。將抗生素、糜蛋白酶、透明質酸酶及腎上腺皮質激素等藥物聯(lián)合使用后注入子宮腔，可有效改善輸卵管粘連，疏通輸卵管，提高懷孕幾率。

2.1.2 手術治療手術療法包括宮腹腔鏡、放射介導選擇性輸卵管造影及疏通術。1)宮腹腔鏡：宮腹腔鏡技術在婦科領域中已得到較為廣泛的應用，因女性生殖系統(tǒng)的解剖特點，大部分不孕原因無法通過非手術檢查獲得，采用宮腹腔鏡手術可明確不孕原因，且同時可給予手術治療，提高受孕幾率。付效霞[11]指出宮腹腔鏡治療不孕癥臨床總有效率為96.67%，高于單純宮腔鏡治療73.33%；宮腹腔鏡治療時間為(21.15±1.05)d，少于宮腔鏡治療(38.20±0.80)d；宮腹腔鏡治療后受孕率為33.33%，高于宮腔鏡治療的10.00%。說明宮腹腔鏡手術可清晰觀察患者盆腔內輸卵管具體情況，明確病變范圍并給予準確診斷，顯著提高療效及受孕率。2)放射介導選擇性輸卵管造影及疏通術：主要用于治療近端輸卵管阻塞，對通液及造影劑無法再通的輸卵管實施疏通術，達到診斷及治療的目的。在輸卵管復通術中，包括輸卵管壺腹部吻合術、傘部及壺腹部遠端造口術。韓曉華等[12]指出采用選擇性輸卵管造影及疏通術治療后患者輸卵管阻塞情況得到改善，復通率為91.20%，隨訪12個月后成功妊娠率為43.20%，且未見不良反應，安全性高。

2.2 中醫(yī)治療中醫(yī)認為，不孕癥乃“胞絡澀滯，沖任瘀阻”所致，其治療重在“化瘀通絡”。結合中醫(yī)辨證施治，主要有活血化瘀、清熱化瘀、散寒化瘀等。其施治方式以內治為主，兼有外治。中醫(yī)外治主要有中藥灌腸、宮腔注藥、中藥熱敷、針刺療法等。何敬月[13]采用補腎調周結合清利化瘀法給予患者治療，于經期前給予養(yǎng)血補陽藥物，經期給予活血理氣藥物，經后期以滋腎養(yǎng)陰藥物治療，經間期給予活血溫腎促排卵藥物治療，根據(jù)月經周期對應服用。治療3個月后，患者臨床癥狀得到有效緩解。陳智清[14]采用自擬紅醬湯加自擬活血通絡方外敷治療輸卵管阻塞性不孕，結果顯示輸卵管通暢總有效率84.8%，隨訪1年自然妊娠率30.3%，與對照組相比，總有效率和受孕率顯著提高。彭安慶等[15]對2014年以前中醫(yī)藥治療輸卵管阻塞性不孕癥的研究進展進行了綜述。

2.3 中西醫(yī)結合治療中西醫(yī)結合治療輸卵管阻塞性不孕癥，可明顯提高患者的治愈率和妊娠率，并降低受孕時間。以活血化瘀為主要目的的中藥內服與外用藥物法，可以抑制受損的輸卵管管壁結締組織增生，減少炎性細胞浸潤和黏膜上皮細胞變性壞死; 同時也可以糾正炎性反應所導致的血液濃、黏、聚狀態(tài)，改善局部血液循環(huán)和微循環(huán)，促進炎性物質吸收，從而起到防治輸卵管炎性阻塞的作用。王雪冬等[16]采用西藥聯(lián)合自擬活血祛瘀方治療，口服丙沙星消炎片殺菌，0.5 g/次，2片/次，連續(xù)治療7 d；自擬活血祛瘀方用水浸泡后煮沸取汁200 ml服用，1劑/d，2次/d；并用自擬活血通絡散外敷于下腹部，1次/d。治療結果顯示采用中西醫(yī)結合治療的總有效率、受孕率均高于單純西藥。胡喜姣等[17]對輸卵管炎性不孕癥患者給予子宮輸卵管通液術聯(lián)合中醫(yī)及針刺治療，于月經干凈后實施輸卵管通液術，術后常規(guī)給予抗生素預防感染，結合膈下逐瘀沖劑治療，同時給予患者針刺治療，結果表明手術聯(lián)合中醫(yī)及針刺治療可提高輸卵管復通率及受孕率。近年來，國內興起了中西醫(yī)結合多聯(lián)組合治療輸卵管炎性不孕癥的探討，利用西醫(yī)檢測方法確定病情、對阻塞病變嚴重者實施手術，利用中醫(yī)鞏固提高療效，提高受孕率，收到了理想效果。衛(wèi)愛武等[18]采用“穴位注射+中藥離子導入+中藥灌腸+永磁治療”四聯(lián)外治法給予輸卵管炎性不孕癥患者治療：選取單側子宮穴進行穴位注射，注射液為10 ml氯化鈉注射液+3 ml鹽酸利多卡因注射液+0.6 g克林霉素磷酸酯的混合液，1次/d；使用中頻電療實施中藥離子導入，中藥離子導入液由五味消毒飲與透骨草加水煎熬取汁制取，20 min/次；中藥灌腸液由五味消毒飲制備；永磁治療過程中將振動頭置于患者下腹部附件處、陰道內各20 min/次。治療后患者輸卵管雙側通暢率為60.29%、傘端無粘連發(fā)生率為79.41%；經隨訪，四聯(lián)外治療法治療妊娠率為60.29%。李國香[19]采用“中藥內服+中藥保留灌腸+中藥離子導入+中藥外敷”四聯(lián)治療輸卵管性不孕患者43例，內服基本藥方為：當歸、香附、赤芍、川芎各15 g，丹參、蒲公英、路路通、金銀花各30 g，穿山甲10 g，穿破石20 g，甘草10 g。對于合并輸卵管積液患者，可以加入皂角刺30 g，益母草、澤瀉各15 g，1劑/d，一個療程10 d，月經結束后2～3 d服用；中藥保留灌腸基本藥方為：路路通15 g，牡蠣20 g，紅花、桃仁、三棱、莪術各10 g，雞血藤、敗醬草、金銀花、紅藤各30 g，1次/d，一個療程10～15 d；中藥離子導入方法為：在患者的關元穴和歸來穴分別貼上活血化瘀藥片，運用中頻離子導入儀導入，30 min/次，1次/d，一個療程10次；中藥外敷基本藥方為：防風、桑寄生各12 g，當歸10 g，血竭、紅花、千年健各6 g，艾葉250 g，雞血藤20 g，隔水蒸30 min，在下腹部熱敷，每次30 min，1次/d，連續(xù)7 d。龍梅等[20]對2014年5月以前發(fā)表的19篇中西醫(yī)結合治療輸阻塞性卵管不孕癥的有效性和安全性進行了系統(tǒng)分析和評價，得出的結論是，與單純西醫(yī)治療相比，中西醫(yī)結合治療可以提高輸卵管阻塞性不孕癥患者的妊娠率、總有效率及輸卵管的再通率，降低其術后再粘連率和非腹腔鏡手術治療患者的異位妊娠率，不良反應減少，有效性和安全性較高。

3 小結

中西醫(yī)結合治療輸卵管炎性不孕癥可獲得較好的臨床效果，可彌補西醫(yī)治療中所產生的不良反應，同時也為中醫(yī)治療開辟新的思路。將中醫(yī)應用至輸卵管炎性不孕癥治療中，可更好地發(fā)揮中西醫(yī)治療的協(xié)同作用，達到標本兼治的目的，改善患者臨床癥狀、提高輸卵管復通率及妊娠率，且治療方法安全可靠，值得臨床推廣應用。