祁 勇

李東垣著述中，提出了“脾胃內(nèi)傷，百病由生”的著名理論，強(qiáng)調(diào)脾胃在精氣升降中的重要作用，重視燮理脾胃諸法，尤擅長(zhǎng)運(yùn)用辛散升陽(yáng)之“風(fēng)藥”以健脾?！帮L(fēng)藥”之稱，最早由“易水學(xué)派”張?jiān)靥岢?，張?jiān)貙⒊Ｓ盟幬锓譃?類，即“風(fēng)升生，熱浮長(zhǎng)，濕化成，燥降收，寒沉藏”。李東垣根據(jù)“風(fēng)升生”之藥物特性(意謂風(fēng)藥氣溫，其性上行，猶如春氣之上升，如防風(fēng)、升麻、羌活、柴胡、荊芥、麻黃、薄荷等藥，皆屬此類)，將“風(fēng)藥”廣泛應(yīng)用于臨床脾胃病的治療，療效顯著，對(duì)后世醫(yī)家關(guān)于脾胃病的治療方法有著重要的影響[1]。

1 脾胃學(xué)說(shuō)中“脾胃”特性探析

脾胃為后天之本，同居中焦，納運(yùn)相得，升降相因，燥濕相濟(jì)。李東垣認(rèn)為脾胃是元?dú)庵?，元?dú)庥譃槿松碇荆⑽競(jìng)麆t元?dú)馑?，元?dú)馑t疾病生，正如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中所言，“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”[2]。

四時(shí)之氣之升降，唯長(zhǎng)夏土氣居于中央，為之樞紐；人體氣機(jī)之升降，亦以中央脾土為主宰，行樞紐之令。如《脾胃論·天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間論》中言“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”，又“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生?！笨芍?，脾胃健運(yùn)，升降得宜，才可維持機(jī)體“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”之正常升降運(yùn)動(dòng)。在此過(guò)程中，氣機(jī)生長(zhǎng)、升發(fā)又尤為重要，李東垣認(rèn)為只有脾氣升發(fā)，谷氣(水谷精微)上升，元?dú)獠诺靡猿渑妫幓饾摬?；并以荷葉用藥之理，類比胃氣升發(fā)之機(jī)：“荷葉之體， 生于水土之下， 出于穢污之中，而不為穢污所染， 挺然獨(dú)立。其色青， 形乃空，青而象風(fēng)木者也， 食藥感此氣之化， 胃氣何由不上升乎？”亦為此理。

且其言以青象風(fēng)木而得以升胃氣，可見(jiàn)少陽(yáng)春升之氣與脾胃亦關(guān)系密切。少陽(yáng)之氣上升，則諸陽(yáng)皆升，胃氣亦升；倘肝膽之氣不升，陽(yáng)氣不升，則必致病及脾胃，即所謂“土得木而達(dá)，木賴土以培之”。

2 風(fēng)藥功效特點(diǎn)探析

2.1 扶脾陽(yáng)而復(fù)氣機(jī)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》以陰陽(yáng)之升降變化以提挈人體機(jī)能變化之道，曰：“清陽(yáng)為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣， 云出天氣。故清陽(yáng)出上竅， 濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六府?！被诖?，李東垣推演脾胃升降之道理，提出脾胃以行清陽(yáng)而上，升發(fā)運(yùn)化而為用，脾胃氣虛或氣陷下不升皆為病矣。正如《脾胃論》中言：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故曰內(nèi)熱。陰盛生內(nèi)寒，厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉；不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留；寒獨(dú)留則血凝泣；血凝泣則脈不通，其脈盛大以澀，故曰寒中”，即是脾陽(yáng)不升所致病者也，脾胃不升則營(yíng)衛(wèi)不充，元?dú)馐軗p， 故治當(dāng)升陽(yáng)益胃，創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯升陽(yáng)提陷。《脾胃論》中稱補(bǔ)中益氣湯方中升麻“引胃氣上騰而復(fù)其本位，便是行春升之令”；柴胡“引清氣，行少陽(yáng)之氣上升”； 《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》亦評(píng)論升麻柴胡兩藥為味之薄者，作引清氣上升之用： “胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之， 引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升……二味苦平，味之薄者，陰中之陽(yáng)，引清氣上升也?！秉S芪、人參、甘草，以甘溫之性補(bǔ)脾陽(yáng)，借助升麻、柴胡清輕之性，以升脾陽(yáng)。配白術(shù)“降胃中熱”，當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，陳皮理氣和胃。 此即李東垣之謂 “用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長(zhǎng)之氣旺”。

2.2 散濕邪而醒脾胃李東垣認(rèn)為，倘濕濁內(nèi)盛可留而為患，有礙清氣升發(fā)，多生飧泄。提出“必用升陽(yáng)風(fēng)藥即差”，即所謂“升陽(yáng)除濕法”?？v觀歷代醫(yī)家治濕之法，“芳香化濕，苦溫燥濕，淡滲利濕”功效不容置疑；治泄之法，“淡滲、升提、燥脾、溫腎、固澀”等，亦多效于臨證。然李東垣未囿于利濕、止泄之一端，擅長(zhǎng)以“風(fēng)藥”勝濕，認(rèn)為“濕乃土之氣，風(fēng)乃木之氣，木能勝土，風(fēng)能勝濕，乃五行相勝之理；濕盛于地，唯風(fēng)能干之，亦自然之理”。淡滲之法，難以速效，更有礙于氣機(jī)，唯降而不升，對(duì)于體弱者，久用有重遏陽(yáng)氣之嫌?！坝玫瓭B之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰，而重竭陽(yáng)氣”。故李東垣主張?jiān)诮∫嫫⑽傅幕A(chǔ)上運(yùn)用風(fēng)藥，勝濕之外，更能升引下陷之清氣，且疏調(diào)氣機(jī)，外通腠理，使?jié)裥巴獬鲇新?，而如升?yáng)除濕防風(fēng)湯中，“以風(fēng)藥升陽(yáng)，蒼術(shù)益胃去濕……如得通，復(fù)以升陽(yáng)湯助其陽(yáng)”[3]。

2.3 除郁火以平陰陽(yáng)陰陽(yáng)者，升降出入不已，如環(huán)無(wú)端，互根互用，陰陽(yáng)相輔，化生萬(wàn)物。李東垣提出陰火之理論，《脾胃論》云：“若脾之清氣不升，則陽(yáng)氣郁遏日久化熱生火；若胃之濁陰不降，則濕濁流注于中焦；清濁相干、濕熱蘊(yùn)結(jié)而致陰火上沖?！标幓鸬母静C(jī)是脾胃氣虛，陽(yáng)郁生火，濁陰不降，清濁相干，故而火浮，而非陰虛火旺之故。脾胃論中言“脾為勞倦所傷，勞則氣耗，而心火熾動(dòng)，血脈沸騰，則血病，而陽(yáng)氣不治，陰火乃獨(dú)炎上，而走于空竅，以至燎于周身”，指出，若脾胃氣陷，清陽(yáng)不升，水濕內(nèi)停于中下焦，陰火內(nèi)郁，而見(jiàn)發(fā)熱；陰火熾盛，又可內(nèi)灼耗傷津血。更有甚者，陰火升騰炎上，以至“燎于周身”。李東垣遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之訓(xùn)，立升陽(yáng)散火法，創(chuàng)制升陽(yáng)散火湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯等方劑，以升麻、柴胡、葛根、防風(fēng)、羌活、等味薄氣輕之風(fēng)藥，輕散中焦郁熱，使陽(yáng)氣伸展、清氣上?。慌湮檠a(bǔ)脾益氣，酸甘化陰或清熱燥濕藥。諸藥相合補(bǔ)益與升散并用，使脾陽(yáng)得升而脾土自醒，氣機(jī)條暢而陰陽(yáng)相濟(jì)。正如《脾胃論》中闡述：“瀉陰火以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽(yáng)氣以滋肝膽之用，是令陽(yáng)氣生……陽(yáng)陽(yáng)本根于陰，惟瀉陰中之火，味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽(yáng)氣，則陰氣不病，陽(yáng)氣生矣”。

2.4 疏少陽(yáng)以和脾胃脾胃受納水谷，為升清降濁之樞；少陽(yáng)膽者，為少陽(yáng)春生之氣，亦主升發(fā)，經(jīng)云：“凡十一臟取決于膽也”。少陽(yáng)之氣與脾胃之氣均有升發(fā)之功，互相依存，一損俱損。胃氣升發(fā)又賴于少陽(yáng)膽氣疏泄，二者皆生于中焦，故李東垣稱二者起源一也。李東垣曰：“肝陽(yáng)不足不舒， 風(fēng)藥疏補(bǔ)之”，因風(fēng)能瀉木，以疏泄肝膽之氣，且風(fēng)藥升提疏散之性恰能遂膽之疏泄、肝之條達(dá)之性，療效遠(yuǎn)較一般理氣之品為佳?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗分?，治療肝木妄行之胸脅痛，腹中急痛，用柴胡為君，防風(fēng)、甘草、肉桂為臣，羌活、獨(dú)活及健脾諸藥為佐藥，亦為佐證[4]。

3 風(fēng)藥健脾臨床應(yīng)用探討

3.1 風(fēng)藥健脾以治療克羅恩病凌發(fā)樣等[5]總結(jié)李飛教授治療炎癥性腸病的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為炎性腸病患者病機(jī)多以脾虛為主，脾虛不能輸布水液，聚而生濕，且久病入絡(luò)，多發(fā)瘀血，出現(xiàn)黏液膿血便。在治療中，治療總以健脾為主，脾氣健運(yùn)則氣機(jī)條暢、生化有源，“健脾”在本病的治療、轉(zhuǎn)歸與愈后方面起著至關(guān)重要的作用。而健脾之法，又重視理氣行滯，加陳皮、半夏、木香、枳殼以行氣健脾，亦為“風(fēng)藥健脾”的一種體現(xiàn)。王洮等[6]認(rèn)為，風(fēng)藥則可健脾以祛濕、行氣以祛瘀，不僅可以從整體上調(diào)節(jié)氣機(jī)，有助于正氣的恢復(fù)，達(dá)到扶正祛邪，且其可以直接作用于致病之邪痰濕瘀邪；風(fēng)藥可激發(fā)陽(yáng)氣，又可以祛濕，在炎性腸病的治療過(guò)程中發(fā)揮調(diào)節(jié)氣機(jī)、扶正氣、祛實(shí)邪等作用。認(rèn)為“考慮風(fēng)藥的性質(zhì)功能，無(wú)論是消有形之邪的堆積，還是調(diào)無(wú)形之氣的升降，都可以嘗試配伍”，為臨床用藥提供了新思路。

3.2 風(fēng)藥健脾以治療潰瘍性結(jié)腸炎林志賓等[3]學(xué)者應(yīng)用升陽(yáng)除濕法，治療潰瘍性結(jié)腸炎患者，取得較好療效。通過(guò)使用風(fēng)藥的藥物(如蒼術(shù)、防風(fēng))以達(dá)到祛除濕邪、恢復(fù)正氣的目的，潰瘍性結(jié)腸炎基本病機(jī)為脾不升清，濕邪為患，處方重視以升麻、防風(fēng)等風(fēng)藥佐以健脾除濕藥物，認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎部分可見(jiàn)脾濕之象，以升陽(yáng)除濕為正治之法，尤以風(fēng)藥治療脾虛濕盛、氣郁血瘀型慢性潰瘍性結(jié)腸炎的療效甚為滿意。治療中，重視蒼術(shù)與防風(fēng)配伍，“蒼術(shù)開(kāi)濕郁之力雄壯，以升清陽(yáng)；防風(fēng)則為風(fēng)中潤(rùn)劑，與蒼術(shù)之辛燥相配，則制其燥性而加強(qiáng)鼓舞中陽(yáng)”。意在使得陽(yáng)氣升騰，脾氣來(lái)復(fù)，則濕邪可除。

3.3 風(fēng)藥健脾以預(yù)防結(jié)腸癌前病變結(jié)腸癌前病變以大腸主津功能失司而致津液重吸收障礙為特征，且進(jìn)一步導(dǎo)致氣血津液精神升降出入障礙等病變，付西等研究證實(shí)，以具有辛散宣化、升發(fā)清陽(yáng)、降泄?jié)釟?、起津?rùn)燥之風(fēng)藥，以達(dá)到升舉清陽(yáng)、宣通玄府以調(diào)暢氣機(jī)， 托舉邪氣外解，升津潤(rùn)腸等治療效果，從而提高病變細(xì)胞凋亡水平，促使病變細(xì)胞凋亡，從而阻斷結(jié)腸炎與結(jié)腸癌前病變之間的發(fā)展通路， 逆轉(zhuǎn)結(jié)腸黏膜上皮內(nèi)瘤變[7]，從而達(dá)到預(yù)防結(jié)腸癌前病變的效果。

4 結(jié)語(yǔ)

李東垣認(rèn)為“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平，味之薄者，陰中之陽(yáng)， 引脾胃中陽(yáng)氣行于陽(yáng)道及諸經(jīng)，生發(fā)陰陽(yáng)之氣， 以滋春氣之和也”[2]，臨證中重視調(diào)暢脾胃功能以治療內(nèi)傷諸證，善用風(fēng)藥升清陽(yáng)助運(yùn)化以健脾。通過(guò)對(duì)李東垣著述的研究，試對(duì)“風(fēng)藥健脾”一說(shuō)進(jìn)行探析， 以期對(duì)后世體悟其中方藥運(yùn)用之理有所裨益。