段昌虎 劉曉晨 段建峰 趙喜榮 丁建龍 楊帆 吳林

患者，女性，47歲，以“右上腹疼痛不適半年，皮膚鞏膜黃染3 d”主訴入院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，無明顯發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，未予重視，未行正規(guī)治療，3 d前再次出現(xiàn)腹部脹痛不適，伴有皮膚鞏膜黃染，來我院檢查，腹部超聲提示：梗阻性黃疸，肝內外膽管擴張，膽總管內實性團塊，占位性病變可能，膽泥團不除外，建議進一步檢查: 肝功能：TBil：100.90 μmol/L，DBil: 63. 20 μmp1/L，IBil:37. 70 μmol/L；門診以“膽管占位?梗阻性黃疸”收住我科，既往7年前外院行膽囊切除及膽道探查取石術。入院后查上腹部增強CT示:膽總管占位繼發(fā)肝內外膽管擴張，考慮惡性，建議ERCP進一步檢查；膽囊切除術后。MRCP: 肝總管及膽總管內占位，考慮膽道乳頭狀瘤可能，建議DWI+上腹部MRI增強掃描。胃鏡示：淺表性胃炎，十二指腸降部可見膽道少許血性液體流出。復查肝功:TBil 144 10 μmol/L↑、DBil 91. 00 μmol/L↑、IBil 53.10 μmol/L、腫瘤系列:CA- 125 21.30 U/mL；血常規(guī):RBC：3.89×1012/L、Hb：128. 00 g/L、PLT：192. 00×109/L。示無明顯禁忌證，于2018年3月28日全麻下行膽道探查+膽腸吻合術，術中見膽管明顯增粗，直徑約3.5 cm，沿膽總管縱行切開膽管，膽道內大量灰黃色膠凍樣組織伴出血，取出膠凍樣組織后尋及其瘤蒂及伴行動脈，予以結扎，膠凍樣組織快速病檢回報膽管內乳頭狀黏液性腫瘤；遂行膽道腫瘤切除+膽腸吻合術，術后病理檢查示:膽管內乳頭狀黏液腫瘤，術后病人恢復可，順利出院。

討論膽管內乳頭狀瘤(biliary papillomatosis，BP)臨床上較為少見，國內稱膽管乳頭狀瘤、多發(fā)性乳頭狀瘤或膽管乳頭狀瘤病；該病常呈多發(fā)性，廣泛累及膽管系統(tǒng)，極易復發(fā)，惡變率高。根據(jù)是否分泌黏液可將本病分為黏液分泌型和非黏液分泌型；從2010年開始，WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類將其作為一組獨立的疾??；其病因尚不清楚，有文獻報道膽道結石、寄生蟲、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病的長期炎性刺激可導致膽管上皮及腺體增生、不典型增生，最終導致瘤變;Lee等[1]報道的58例膽管乳頭狀瘤病病例中有21例(36%)發(fā)現(xiàn)有膽道結石，11例(9%)有支睪吸蟲病病史；也有些病例與先天異常疾病相關，Iwasaki等[2]報道了1例膽管乳頭狀瘤病起源于先天性膽總管囊腫合并有膽管與胰管結合的先天異常(anomalous junction of the pancreatobilialy ductual system, AJPDS),認為AJPDS導致胰液的反流，引起了膽道腫瘤；還有文獻報道稱其與膽管先天性囊樣病變引起膽汁淤積等長期作用導致瘤變有關；總之該病發(fā)病機制不明，普遍觀點認為膽管結石和炎癥及胰液的長期刺激可導致膽管上皮細胞增生，組織異位，進一步引起乳頭狀增生甚至乳頭狀瘤。

本病好發(fā)年齡55～65歲，男女發(fā)病比例2∶1；臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要取決于腫瘤的發(fā)生部位、大小和彌散程度及是否分泌黏液及黏液的分泌量及黏稠度；黃疸是最常見的臨床癥狀，可表現(xiàn)為持續(xù)性或波動性黃疸，以波動性黃疸多見，可能與腫瘤組織的脫落、壞死組織及分泌的膠凍樣黏液堵塞膽管有關；部分患者出現(xiàn)腹痛，多為右上腹絞痛，伴或不伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)；文獻報道大多數(shù)患者伴有膽囊結石和/或膽管結石，極少數(shù)出現(xiàn)膽道出血，本文患者行胃鏡檢查時可見十二指腸降部可見膽道少許血性液體流出，與炎癥反復刺激導致瘤體表面出血有關。病程遷延的患者可出現(xiàn)膽汁性肝硬化表現(xiàn)，如腹水、脾腫大及上消化道出血等。

該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故術前診斷困難，實驗室檢查表現(xiàn)除膽紅素升高外，多數(shù)患者會出現(xiàn)堿性磷酸酶和谷氨酰轉肽酶升高；腹部超聲、CT檢查多提示肝內外膽管擴張，膽管內腫瘤不易發(fā)現(xiàn)，多誤診為膽囊結石、壺腹周圍癌；MRCP重建可以見到病變呈彌漫性生長方式充滿膽管系統(tǒng)，但膽管壁尚可見，有學者[3]稱之為樹枝狀生長，并認為是本病的特征性表現(xiàn)；ERCP常因結石、炎癥、血凝塊、氣泡的影響，使本病診斷困難，如檢查發(fā)現(xiàn)膽管或十二指腸腔內有膠凍樣黏液，應高度警惕本病存在；膽道鏡直接觀察膽道內部及其二級以下膽管分支，可見到附于膽管壁的息肉樣贅生物，直視下活檢即可明確診斷。

由于膽管內乳頭狀瘤具有病灶多發(fā)性、廣泛性、易復發(fā)、易惡變等臨床特點，故其治療也較為困難。術前明確腫瘤范圍，判斷是否可以根治性切除對于制定外科治療方案具有指導意義，因此術前肝膽外科醫(yī)師、內鏡醫(yī)師、放射科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的MDT討論十分必要，如確定腫瘤可以根治性切除，則首選手術治療，術中結合膽道鏡，明確病變范圍，決定手術方式和切除范圍，盡量做到根治性切除；這是預后最好的治療方案。對于無法根治性切除腫瘤的病例，可行腫瘤刮除和膽道引流等姑息性治療暫緩癥狀；對于雙側膽管廣泛性病變，有報道通過膽道鏡利用激光治療和膽管腔內放射治療等改善預后；還有作者提出此病是肝移植新的適應證，認為肝移植是現(xiàn)在根治本病的唯一方法。

由于該病發(fā)病率低，現(xiàn)有隨訪資料不全，文獻數(shù)據(jù)較少，還無法準確評價本病的生存期。文獻報道58例患者，根治性切除的平均生存期60.87月，5年生存率可達81%[4]，姑息性治療的平均生存期36月，差異具有統(tǒng)計學意義，可見根治性切除遠期生存率明顯高于姑息性手術或保守治療者。

膽管內乳頭狀瘤發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)及診斷缺乏特異性，容易漏診、誤診，對反復發(fā)作的梗阻性黃疸病人，特別是ERCP過程中未見結石，發(fā)現(xiàn)膽管或十二指腸腔內有膠凍樣黏液，應高度警惕本病存在；以早期診斷、早期治療，治療上應加強多學科會診，以根治性切除為首選治療方案。