高磊

肝外膽管梗阻性疾病是肝膽外科常見(jiàn)疾病，致病原因多為結(jié)石、炎癥、腫瘤、蛔蟲(chóng)和外壓等。由于肝外膽管梗阻的解剖部位比較特殊，受腸腔氣體感染較多，常規(guī)的超聲和CT檢查的效果欠佳[1]。磁共振胰膽管成像( MRCP)屬于無(wú)創(chuàng)檢查，能夠清晰顯示肝外膽道梗阻或受壓狹窄的部位、程度和范圍等影像學(xué)特征，具有操作簡(jiǎn)便、安全實(shí)效和診斷率高等特點(diǎn)，逐漸成為膽道檢查的首選手段[2]。但是MRCP不能夠清晰顯示肝外膽管管壁結(jié)構(gòu)和管腔外部的病變情況，對(duì)于膽道遠(yuǎn)端梗阻的原因和良惡性分辨別方面有一定的限制性。MR增強(qiáng)掃描(DCE-MRI)通過(guò)注入造影劑行多期掃描成像，進(jìn)行重建后處理，能夠較清晰顯示膽道遠(yuǎn)端狹窄部位管壁的病灶信號(hào)特征和解剖結(jié)構(gòu)，為梗阻的定性提供科學(xué)依據(jù)[3]。近年來(lái)我們對(duì)肝外膽管梗阻患者采用ERCP和DCE-MRI相結(jié)合的檢查方法，顯著提高了肝外膽管梗阻的定位和定性診斷率，報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2017年1月—2018年12月間在我院影像科檢查的初診為膽道遠(yuǎn)端梗阻的患者35例，作為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)病史、超聲或CT檢查初步診斷為致病原因待定的膽道遠(yuǎn)端梗阻，經(jīng)外科手術(shù)、ERCP或PTC等檢查確診，自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)；排除已經(jīng)明確梗阻部位和原因者，重要器官功能不全，妊娠和哺乳期婦女，造影劑過(guò)敏，檢查禁忌證，智力和精神障礙不能配合該研究等。男性20例，女15例；年齡21～83歲，平均(51.6±7.2) 歲；梗阻病史0.5個(gè)月～4.5年，平均(1.3±0.6)年。所有患者均有不同程度的上腹部疼痛，飲食不振、噯氣反酸、惡心嘔吐等消化道癥狀29例，黃疸病史26例，進(jìn)行性消瘦18例。

二、檢查方法

分別為患者行MRCP和DCE-MRI檢查，儀器為德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的MAGNETOM Skyra 3.0T超導(dǎo)核磁共振掃描儀，采用軀體正交表面線圈、呼吸門(mén)控和靶向勻場(chǎng)技術(shù)。(1)MRCP檢查：患者檢查前4小時(shí)禁水，平臥位常規(guī)行橫切面的自旋回波(SE)序列T1WI和自旋回波(FSE)序列T2WI掃描，范圍上界為肝頂，下界為胰頭下方；冠狀面采用B-TFE序列，連續(xù)多層面重T2加權(quán)不屏氣呼吸觸發(fā)技術(shù)掃描，增加激勵(lì)次數(shù)(NEX)4次；橫斷面采用呼吸觸發(fā)T2W-SPAIR-RT序列和重T2加權(quán)多次激發(fā)FSE序列，使用水脂反向T2WI抑制技術(shù)；掃描參數(shù)為T(mén)R 6000～8000 ms，TE 160～250 ms，層厚2 mm，層距0 mm，F(xiàn)OV 38～42 cm，矩陣256×192。(2)DCE-MRI檢查：檢查前口服溫水600～800 mL，經(jīng)肘正中靜脈穿刺，使用高壓注射器將預(yù)配的碘海醇溶液80～100 mL，以3.0 mL/s的速度注入，分布于注藥后25 s、45～55 s和120 s時(shí)，行動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的三期掃描。

三、圖像處理

將掃描所得的數(shù)據(jù)傳輸至GE數(shù)字處理工作站進(jìn)行后處理，采用最大信號(hào)強(qiáng)度投影(MIP)多原始數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，觀察和比較影像學(xué)特征。由3名具有中級(jí)以上職稱(chēng)影像科醫(yī)師對(duì)檢查的影像學(xué)圖像進(jìn)行觀察和分析，2位醫(yī)師診斷意見(jiàn)一致時(shí)方為影像學(xué)診斷結(jié)果。觀察兩組檢測(cè)方法的一般結(jié)果、影像學(xué)特征，比較病灶檢出率、定位準(zhǔn)確率、定性準(zhǔn)確率和診斷符合率等指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以(n，%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般檢查結(jié)果

在聯(lián)合檢查組中，按照梗阻部位區(qū)分，位于肝左管3例，肝右管3例，肝總管7例，膽囊2例，膽囊管1例，膽總管19例。按照梗阻性質(zhì)區(qū)分，良性梗阻21例，其中膽道結(jié)石14例，膽管炎癥性狹窄5例，膽總管囊腫1例，術(shù)后狹窄1例；男性13例，女8例；年齡21～79歲，平均(45.3±7.8) 歲。惡性梗阻14例，其中膽管癌10例，胰頭癌3例，壺腹部癌1例；男性8例，女6例；年齡37～83歲，平均(58.4±6.3) 歲。

二、良惡性檢查指標(biāo)的比較

良性梗阻的病灶長(zhǎng)度和管壁厚度小于惡性梗阻，三期高強(qiáng)化率和特征性圖像顯示率均低于惡性梗阻(P<0.05)。見(jiàn)表1。

三、兩組檢查結(jié)果的比較

聯(lián)合檢查組的病灶檢出率、定位準(zhǔn)確率、定性準(zhǔn)確率和診斷符合率等指標(biāo)明顯高于MRCP檢查組和DCE-MRI組，顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

討 論

MRCP是MRI水成像技術(shù)的一種，充分利用膽管內(nèi)的膽汁和膿液，以及胰膽管內(nèi)的胰液含有大量的自由水，利用連續(xù)多層面重T2加權(quán)不屏氣呼吸觸發(fā)技術(shù)并增加激勵(lì)次數(shù)，以及水脂反向T1WI抑制技術(shù)進(jìn)行掃描，使膽汁和胰液呈明亮的高信號(hào)[4]。采集到原始圖像數(shù)據(jù)后，再應(yīng)用最大信號(hào)強(qiáng)度投影技術(shù)進(jìn)行后處理，從而獲得類(lèi)似于ERCP或PTC造影的3D圖像，能更清晰和真實(shí)顯示肝外膽管遭受腔內(nèi)梗阻或管外受壓后管腔狹窄的部位、范圍、程度和形態(tài)，顯著提高了肝外膽管梗阻病灶和疾病程度的陽(yáng)性檢出率。

MRCP圖像是多層原始圖像的疊加，空間分辨率相對(duì)欠缺，可能會(huì)掩蓋膽管內(nèi)的細(xì)微病理改變，特別是對(duì)分辨直徑較小的結(jié)石和腫瘤等占位性病灶的顯示不夠理想[5]。MRCP有時(shí)對(duì)肝外膽管管壁的結(jié)構(gòu)和管腔外部的病變情況的顯示不夠清晰，在膽道遠(yuǎn)端梗阻的原因和良惡性分辨別方面有一定的限制性。DCE-MRI是三維容積內(nèi)插擾相梯度回波的T1WI的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)，采用8通道相控陣列線圈在Z軸上部分K空間進(jìn)行圖像采集，脂肪抑制效果較好，掃描的范圍較大，薄層掃描時(shí)的信噪比較高。將采集的圖像進(jìn)行三維重建后處理，對(duì)肝外膽管遠(yuǎn)端因病灶梗阻或受壓狹窄的管壁和管腔外的信號(hào)特征和解剖結(jié)構(gòu)的顯示較清晰，有助于對(duì)梗阻病灶定性的診斷[6]。

將MRCP聯(lián)合DCE-MRI檢查肝外膽管梗阻，結(jié)石梗阻的圖像特征為梗阻近端充盈缺損，呈現(xiàn)高信號(hào)環(huán)繞的單個(gè)或者多個(gè)信號(hào)的圓形或類(lèi)圓形圖像，部分呈現(xiàn)凹向遠(yuǎn)端突然中斷的、邊緣光滑的倒杯口狀、串珠狀或鼠尾狀；膽管近端不同程度的擴(kuò)張，極少數(shù)呈軟藤狀。膽道炎癥或術(shù)后狹窄引起的梗阻，病變近端膽管及肝內(nèi)膽管呈均勻性擴(kuò)張，病變處可見(jiàn)膽管狹窄，管壁內(nèi)外無(wú)明顯實(shí)質(zhì)性軟組織影。膽管癌的梗阻端呈現(xiàn)不規(guī)則的截?cái)?，錐形或者鳥(niǎo)嘴狀狹窄；肝外膽管多呈軟藤狀擴(kuò)張，膽管壁不規(guī)則增生[7]。胰頭癌常為膽管遠(yuǎn)端不規(guī)則或偏心性狹窄，梗阻近端膽管多呈軟藤狀擴(kuò)張，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張時(shí)可形成雙管征；還可顯示信號(hào)增高、明顯增大、邊界不清的胰頭。

表1 良惡性檢查指標(biāo)的比較

表2 兩組檢查結(jié)果的比較

在MRCP和DCE-MRI聯(lián)合檢查中，充分利用MRCP多方位立體顯示病灶，提高病灶的檢出率；結(jié)合DCE-MRI的時(shí)間分辨力較高的優(yōu)勢(shì)，提高了梗阻部位管壁和管腔外病變組織結(jié)構(gòu)的顯示率。不僅使微小病灶的梗阻部位、范圍得到清晰顯示，對(duì)病灶的性質(zhì)進(jìn)行明確認(rèn)識(shí)，提高了良惡性病灶各自的特征顯示率，還可較清晰地顯示病灶與膽管、胰管、膽囊、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和膽囊等組織器官的關(guān)系[8]。惡性梗阻病灶的長(zhǎng)度和管壁厚度均大于良性梗阻病灶，三期動(dòng)態(tài)掃描的高強(qiáng)化率和特征性圖像顯示率明顯提高，不僅較清晰低顯示出梗阻病灶的位置和范圍，還提高了病灶良惡性的性質(zhì)的診斷率，清晰顯示病灶的毗鄰關(guān)系，為治療方案的選擇提供有力的依據(jù)，具有重要的臨床診斷價(jià)值。