葉燕 陳怡 甘園 張璇 王芳

隨著人們現(xiàn)代生活方式的變化，高脂肪、高蛋白和高碳水化合物的攝入增加，戶外活動減少，近10年來非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的發(fā)病率逐年增加[1]。瞬時彈性記錄儀不但是一種肝纖維化無創(chuàng)檢測系統(tǒng)，而且它通過超聲在脂肪組織中傳播出現(xiàn)顯著衰減的特征，還能基于受控衰減參數(shù)(CAP)值定量檢測肝臟脂肪變程度[2]。本研究通過受控衰減參數(shù)值的變化綜合護(hù)理干預(yù)非酒精性脂肪肝患者，取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年1—12月到上海市同仁醫(yī)院肝膽科、肝病門診、感染科、特需部和體檢科就診的非酒精性脂肪肝患者199例，其中男126例，女73例。年齡23～70歲，平均(31.2±4.6)歲；每3個月復(fù)查CAP值，均隨訪1年。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》關(guān)于NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)25～70歲；(3)愿意參加本研究；(4)ALT≤100 U/L;(5)Fibrosan檢測受控衰減參數(shù)(CAP值)定量到輕中度脂肪肝(正常值<238 dB/m,輕度脂肪肝238～259 dB/m，中度259～292 dB/m，重度脂肪肝>292 dB/m)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心腦腎等重要臟器嚴(yán)重功能衰竭者；(2) 妊娠及哺乳期婦女；(3)精神疾病患者；(4)肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥者。

二、方法

(一)建立患者病案資料 為每例患者建立相應(yīng)的病案資料，記錄患者的基本信息、生活飲食習(xí)慣、運(yùn)動等問題，定期檢查并記錄患者的生化指標(biāo)如血脂、肝功能以及CAP相關(guān)檢查的結(jié)果。

(二)干預(yù)組患者均接受連續(xù)12個月的綜合護(hù)理干預(yù)，護(hù)理干預(yù)內(nèi)容包括：①心理指導(dǎo):由專職護(hù)士通過定期隨訪和面談，在心理上加以指導(dǎo)，使患者認(rèn)識到肥胖的危害。② 飲食指導(dǎo):采用食品交換法，歸納為4個步驟，即估算標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、估算熱量、估算份數(shù)、選擇食物。③運(yùn)動指導(dǎo):根據(jù)患者自身情況，選擇適當(dāng)?shù)闹械葟?qiáng)度有氧運(yùn)動，如散步、慢跑、游泳、太極拳等，運(yùn)動強(qiáng)度以脈搏率為靶心率，簡易的估算方法為(170-年齡)，每周至少運(yùn)動5次，在餐后60～90 min進(jìn)行，運(yùn)動時間逐步增加，每次至少為30 min，并且教導(dǎo)患者自我測試脈搏率。④定期總結(jié):由醫(yī)護(hù)人員定期組織活動，包括審查有關(guān)飲食和運(yùn)動的知識，并指導(dǎo)患者記錄飲食和運(yùn)動情況，及時反饋，護(hù)士優(yōu)先重點(diǎn)關(guān)注那些飲食控制不佳和/或不能堅(jiān)持鍛煉患者。⑤每3個月通過Fibroscan復(fù)查CAP值。

對照組病例中，由參與研究的護(hù)士按照常規(guī)疾病進(jìn)行健康宣教、飲食和運(yùn)動指導(dǎo)。

三、觀察指標(biāo)

效果評價：每3個月檢測患者的生活質(zhì)量評估，焦慮量表評估，CAP值、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、甘油三脂(TC)，總膽固醇(TG)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL)，低密度脂蛋白(LDL)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)等。

(四)統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計意義；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，對干預(yù)前后計數(shù)資料比較采用配對檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

結(jié) 果

一、 患者人口學(xué)及干預(yù)前基線特征比較

綜合護(hù)理干預(yù)組112例，男74例，女38例，年齡25～70歲，平均(32.1±5.4)歲；對照組的脂肪肝患者為87例，其中男52例，女35例，年齡23～68歲，平均30.3±3.7歲。兩組患者人口學(xué)、基線生化指標(biāo)及CAP值比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

二、 干預(yù)后兩組脂肪肝患者健康行為比較

基于CAP值指導(dǎo)綜合護(hù)理干預(yù)后對照組和干預(yù)組的健康行為明顯變化主要為主動控制飲食、主動體質(zhì)量控制、戒煙、戒酒和堅(jiān)持有氧鍛煉。具體見表1。

三、 干預(yù)后兩組脂肪肝患者生化和CAP值比較

基于CAP值指導(dǎo)綜合護(hù)理干預(yù)后對照組和干預(yù)組的脂肪肝患者BMI、血清TC、TG、GGT以及CAP值比較有明顯差異，但是兩組的谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶變化不大。具體見表2。

表1 干預(yù)后兩組脂肪肝患者健康行為比較(例)

討 論

本研究證實(shí)，干預(yù)組采用兼顧運(yùn)動、飲食和健康教育的綜合護(hù)理干預(yù)，在改善患者體質(zhì)量的同時，可減輕胰島素抵抗，逐步減輕肝臟脂肪沉積，促進(jìn)脂肪肝的良好轉(zhuǎn)歸，從而能降低發(fā)生糖尿病、脂肪性肝炎、肝硬化及心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險，這種綜合性的全面護(hù)理干預(yù)使得開發(fā)針對病例的個性化方案變得容易，從而提高患者的依從性[4]，加上醫(yī)護(hù)人員有目的的能夠定量化的定期追蹤隨訪，保證了其進(jìn)入促進(jìn)健康的良性循環(huán)過程中。

表2 干預(yù)后兩組脂肪肝患者的血清生化和CAP值比較(±s)

在目前評估NAFLD的生化指標(biāo)中，比較常見的有脂肪肝指數(shù)和肝脂肪變指數(shù)等，主要與BMI、TC、腰圍、ALT/AST和糖尿病等有關(guān)[5]，但是其復(fù)雜的計算方式難以在臨床上廣泛應(yīng)用。無創(chuàng)性、易用性及價格較低的超聲檢查可以初篩脂肪肝，但是，對操作者及儀器性能的要求較高，此外，只能診斷大于30%左右的肝臟脂肪變性，并且不能對NAFLD的程度進(jìn)行定量評估。其他的腹部成像技術(shù)如CT掃描具有電離輻射，不能安全地用于肝臟的重復(fù)評價，MRI的診斷價值還在臨床驗(yàn)證中[6]，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度這些檢查方法價格都比較昂貴，無法可及性地進(jìn)行重復(fù)檢測。受控衰減參數(shù)(CAP值)是通過 Fibro Scan基于超聲傳播介質(zhì)產(chǎn)生不同程度的衰減的原理而定義的一個新參數(shù)(以dB/m來表示)，F(xiàn)ibro Scan的CAP值具有非侵入性、安全、快速且易于操作，與肝臟的脂肪變程度呈正相關(guān)[12]，可以檢測到10% 以上的脂肪變，它可以動態(tài)監(jiān)測肝病患者肝脂肪變程度的變化它的測定值與肝臟組織的脂肪變程度(S0～S3)[7]。本研究中基于CAP值變化指導(dǎo)綜合護(hù)理干預(yù)后脂肪肝患者CAP值比也同步體質(zhì)量指數(shù)、血清生化中膽固醇、甘油三酯、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶降低，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶變化沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與納入病例沒有進(jìn)行脂肪肝分層分析有關(guān)。但是，這種有脂肪肝CAP值定量的變化讓醫(yī)患雙方容易接受，在其動態(tài)管理中直觀透明，便于醫(yī)患雙方及時調(diào)整適合患者生活和工作特點(diǎn)的個體化干預(yù)措施[8-9]，也有利于干預(yù)方案的實(shí)施和執(zhí)行。