朱智宇 余天泰

桂枝茯苓丸源自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，具體條文如下：“婦人宿有癥病,經(jīng)斷未及三月而得漏下不止,胎動(dòng)在臍上者,為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎下血者，后斷三月下血也。所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”張仲景本意是以桂枝茯苓丸治療婦人素有血瘀癥塊而受孕，因胎元增長(zhǎng)，阻遏脈絡(luò)，血溢于脈外，致胎失所養(yǎng)，漏下不止，胎動(dòng)不安之證。

1 方義分析

段富津《金匱要略方義》：“桂枝茯苓湯為化瘀消癥之緩劑。方中以桃仁、牡丹皮活血化瘀；配伍等量之白芍，以養(yǎng)血和血，庶可去瘀養(yǎng)血，使瘀血去，新血生；加入桂枝，既可溫通血脈以助桃仁之力，又可得白芍以調(diào)和氣血；以茯苓之淡滲利濕，寓有濕祛血止之用。綜合全方，乃為化瘀生新、調(diào)和氣血之劑。制作蜜丸，用法從小量開(kāi)始，不知漸加，亦有下癥而不傷胎之意，更示人對(duì)妊娠病證應(yīng)持慎重之法。如此運(yùn)用，使癥消血止，胎元得安，故本方為妊娠宿癥瘀血傷胎之良方益法?！?/p>

余天泰教授對(duì)該方解析：桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥五味各等分，為末，煉蜜為丸而成。該方藥味雖少，然方精當(dāng)，切中病機(jī)。方中桂枝味辛甘而性溫，《本經(jīng)疏證》云：“桂枝利關(guān)節(jié)，溫經(jīng)通脈……其用之道有六：曰和營(yíng)，曰通陽(yáng)，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中。其功最大，施之最廣”，在本方中能溫通經(jīng)脈而行瘀滯，為君藥；芍藥味苦酸性微寒，能和血養(yǎng)血，緩急止痛，與諸祛瘀藥合用，有活血養(yǎng)血之功；牡丹皮味辛苦性微寒，既能散血行瘀，又能清退瘀久所化之熱，有“涼血不致瘀滯，活血不致妄行”的特點(diǎn)；茯苓之甘淡淡滲健脾，合桂枝化氣行水；桃仁味苦甘性平，為化瘀消癥之要藥，既助桂枝入陰通陽(yáng)，又助牡丹皮、芍藥活血行滯(實(shí)驗(yàn)證明，桃仁有阻止血液凝固的作用)。以蜜為丸，通藥緩行。全方特點(diǎn)：1)祛瘀濁，生新血，攻堅(jiān)而不破氣；2)通經(jīng)脈，開(kāi)壅塞，通利而不耗陰；3)調(diào)寒熱，消痰水，消癥而不傷正。

方證是安全有效地使用該方藥的證據(jù)，要取得療效,方證必須相應(yīng)。桂枝茯苓丸是桂枝類(lèi)方中活血化瘀劑，也為一首活血化瘀、緩消癥塊代表方。瘀血是中醫(yī)獨(dú)特的病理概念，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)將桂枝茯苓丸病機(jī)概括為瘀熱互結(jié)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，病理基礎(chǔ)是瘀血的停滯。故桂枝茯苓丸證如下：1)下腹痛、按壓則痛甚，或有包塊；2)頭痛昏暈、睡眠不良、煩躁、動(dòng)悸；3)面紅或紫紅，舌質(zhì)暗或有紫點(diǎn)。根據(jù)以上桂枝茯苓丸方義的分析，結(jié)合其多項(xiàng)潛在功用，后世將本方的使用范圍明顯擴(kuò)大了，臨證試用于由瘀血所致的內(nèi)、外、婦等各科多種病證，據(jù)證適當(dāng)加減，?？梢匀〉脻M(mǎn)意療效，可謂“古為今用，推陳出新?！弊髡甙压鹬蜍咄璩Ｓ糜诨旌现獭⒀ㄐ酝庵?、肛門(mén)術(shù)后便秘、缺血性腸病、肛周子宮內(nèi)膜異位癥等證屬瘀熱互結(jié)等肛腸疾病。

2 病案舉隅

2.1混合痔劉某某，男，62歲。2015年3月25日初診。主訴：肛門(mén)疼痛墜脹不適10天?；颊呋加兄摊彶∈?5余年，16年前已行痔瘡手術(shù)治療，后來(lái)時(shí)有發(fā)作。2天前過(guò)度勞累后出現(xiàn)肛門(mén)疼痛墜脹不適，便后手紙帶有少量暗紅色血液；時(shí)有頭暈頭痛，納食睡眠尚可，小便黃，大便干結(jié)難排，口干口苦。查體：血壓156/99 mmHg。體壯，面色暗紅，聲音洪亮，大腹便便，按之滿(mǎn)實(shí)。唇色暗紅，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦有力。專(zhuān)科檢查：肛周外觀(guān)可見(jiàn)環(huán)狀贅生物，肛門(mén)鏡檢查：原發(fā)位齒狀線(xiàn)上下腫物，指診陰性。有高血壓病史5年，每年冬天血壓升高，目前在服卡托普利片控制，平素血壓未監(jiān)測(cè)。有嗜煙史，中醫(yī)診斷：混合痔；外痔。西醫(yī)診斷：Ⅲ期混合痔；靜脈曲張性外痔。證為瘀熱互結(jié)下焦。治以活血化瘀，消腫止痛。予桂枝茯苓丸加減治療：桃仁15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，生甘草6 g，生大黃10 g，鬼針草10 g。3劑，以水1100 ml，煮沸后調(diào)至文火再煎煮30～40 min，分2～3次服。復(fù)診(2015年3月29日)：患者服用2劑后大便轉(zhuǎn)軟，肛門(mén)墜痛明顯減輕，外觀(guān)贅生物縮小一半，3劑后肛門(mén)基本不疼，無(wú)出血，無(wú)頭暈頭痛，血壓維持在135/82 mmHg左右。5天后肛門(mén)墜痛消失。

按：本案患者肛周疼痛墜脹，有贅生物，唇暗紅是為瘀血證；大腹便便，按之滿(mǎn)實(shí)，平素容易頭暈頭痛，血壓升高，大便偏干，舌紅脈弦有力，全為陽(yáng)證實(shí)證，類(lèi)似于上述“瘀熱”類(lèi)型的體質(zhì)，考慮桂枝茯苓丸。

2.2血栓性外痔張某，男，35歲。2017年5月25日初診。主訴：肛門(mén)疼痛2天。2天前飲酒后出現(xiàn)肛門(mén)疼痛，坐臥不安，口干，睡眠尚可，小便黃，大便呈羊屎狀，無(wú)便血。查體：血壓150/95 mmHg。患者體型瘦，唇舌暗紅，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦緊。專(zhuān)科檢查：肛周外觀(guān)可見(jiàn)3-5點(diǎn)位暗紫色腫物，飽滿(mǎn)，觸壓痛，因疼痛，肛內(nèi)未檢。有嗜煙酒史，平時(shí)無(wú)頭暈、頭痛癥狀。中醫(yī)診斷：外痔??；西醫(yī)診斷：血栓性外痔。屬瘀熱互結(jié)，不通則痛。治以活血化瘀，消腫止痛?？诜綌M桂枝茯苓丸加減：桃仁10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，赤芍20 g，牡丹皮10 g，生甘草6 g，白芍30 g，生大黃10 g，牛膝10 g，玄參10 g。 3劑，水煎服。外洗擬桂枝茯苓丸加減方：桃仁10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，赤芍30 g，牡丹皮20 g，生大黃10 g，紅花3 g，芒硝20 g，黃柏10 g，冰片15個(gè)，生甘草10 g。水煎約400 ml，坐浴20 min，一天2次。 復(fù)診(2017年5月30日)：服上方至第2劑大便即軟易解，坐浴3天肛門(mén)疼痛減輕，外觀(guān)腫物縮小，5天后肛門(mén)基本不疼，腫物質(zhì)軟縮小。

按：本案患者肛周疼痛，肛周腫物，色紫暗，質(zhì)硬，觸痛，唇暗紅是為瘀血證；小便黃，大便呈羊屎狀，患者體型瘦，唇舌暗紅，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦緊 ，全為陽(yáng)證實(shí)證，類(lèi)似于上述“瘀熱”類(lèi)型的體質(zhì)，考慮桂枝茯苓丸加減。

2.3內(nèi)痔嵌頓術(shù)后便秘張某，男，60歲。素體壯實(shí)，面紅胖，自述有高血壓高血脂，每因情志不暢血壓升高，時(shí)有頭痛，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。5月8日左右其因內(nèi)痔嵌頓疼痛收住入院。5月9日予行手術(shù)，術(shù)后5天未大便，腹脹難耐，發(fā)熱，煩躁。血壓一直不穩(wěn)定，時(shí)有升高，已經(jīng)用過(guò)開(kāi)塞露，但仍未有效果。舌頭尖紅，舌苔黃，整體顏色暗。中醫(yī)診斷：翻花痔病術(shù)后。西醫(yī)診斷：內(nèi)痔嵌頓、血栓性外痔術(shù)后。證屬瘀熱互結(jié)下焦。擬桂枝茯苓丸合大柴胡湯治療，處方：柴胡20 g，黃芩15 g，黃連5 g，法半夏15 g，枳實(shí)20 g，厚樸15 g，大黃10 g，芍藥15 g，桂枝20 g，茯苓20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g。1劑，水煎頻服。下午5點(diǎn)左右開(kāi)始服用，到夜里12點(diǎn)時(shí)開(kāi)始通便，但都是稀臭水，然后煩躁略有減輕。第二天仍有腹脹煩躁，原方加生地黃30 g，玄參15 g，芒硝10 g，大黃增加到20 g。后下較多比較硬的大便，煩躁便秘癥狀解除。后血壓穩(wěn)定，換藥至術(shù)口愈合出院。

按：本案患者大便不解，腹脹難耐，發(fā)熱，煩躁，舌頭尖紅，舌苔黃。為少陽(yáng)陽(yáng)明合病。肛周疼痛，環(huán)狀腫物脫出，瘀紫，整體顏色暗為瘀熱互結(jié)證；故考慮桂枝茯苓丸合大柴胡湯加減用之。

2.4缺血性腸病謝某，女，75歲， 2016年12月20日初診。主訴：突發(fā)左下腹痙攣性疼痛伴排血便2天。突發(fā)左下腹痙攣性疼痛伴有明顯便意，在之后便血，為鮮紅色或暗紅色，血與糞便混勻。伴有惡心、噯氣、腹脹，小便色黃。查體：血壓150/92 mmHg?；颊呙嫔导t，腹?jié)M，安之有力，左下腹有壓痛，無(wú)反跳痛；舌質(zhì)暗，脈弦。既往有高血壓、動(dòng)脈硬化病史，長(zhǎng)期服用安內(nèi)真降壓。當(dāng)日結(jié)腸鏡檢查：橫結(jié)腸左半邊、脾曲黏膜充血、水腫、血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，散在潰瘍糜爛。中醫(yī)診斷：便血病；泄瀉病。西醫(yī)診斷：缺血性腸病。證屬濕熱瘀互結(jié)。西醫(yī)治療：禁食，應(yīng)積極治療原有疾病，包括糾正血壓、補(bǔ)充血容量，適當(dāng)擴(kuò)張血管等治療措施。同時(shí)服用調(diào)節(jié)腸道菌群藥治療。注意盡可能避免使用血管收縮劑、洋地黃、止血等藥物。予芍藥湯合桂枝茯苓丸治療，處方：芍藥20 g， 當(dāng)歸10 g，黃連15 g ，檳榔6個(gè)， 木香6 g， 黃芩15 g，肉桂5 g，桃仁10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生甘草6 g。10劑，水煎服。患者服上方至第4劑大便次數(shù)減少，便血量減少，腹痛減輕。 患者服上方至第10天服大便日解2次，無(wú)腹痛，無(wú)便血，小便轉(zhuǎn)清。 后服用B族維生素、菌群制劑1月余大便可，結(jié)腸鏡復(fù)查結(jié)腸黏膜糜爛、潰瘍消失。

按：本案患者雖然表現(xiàn)便血，但伴有惡心、噯氣，腹脹，小便色黃。查：患者面色暗紅，腹?jié)M，按之有力；舌質(zhì)暗，脈弦 。濕瘀熱互結(jié)下焦證；故考慮芍藥湯合桂枝茯苓丸加減通因通用。

2.5肛周子宮內(nèi)膜異位癥蔡某，女，35歲。2017年4月18日初診。主訴：反復(fù)肛門(mén)周?chē)[塊周期性腫大、疼痛2年。肛門(mén)周?chē)[塊隨月經(jīng)期而出現(xiàn)周期性變化，月經(jīng)期腫大、疼痛，經(jīng)期結(jié)束腫物減?。徊食焊刂苣[物處中低回聲區(qū)，病變部位內(nèi)部血流減少；有會(huì)陰撕裂史。小便清，大便稀爛、不成形，月經(jīng)期較怕冷，月經(jīng)量多，有瘀塊。唇色暗，舌體胖大，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)。肛周外觀(guān)可見(jiàn)3點(diǎn)位包塊，約2 cm×2 cm，質(zhì)硬，輕壓痛。中醫(yī)診斷：肛周積聚??；西醫(yī)診斷：肛周子宮內(nèi)膜異位。證屬腎陽(yáng)不足，瘀血停滯。月經(jīng)過(guò)后，局部予以手術(shù)切除腫塊。同時(shí)溫經(jīng)湯合桂枝茯苓丸加減治療，處方：吳茱萸9 g，麥冬9 g，當(dāng)歸6 g，芍藥6 g，川芎6 g，人參6 g，阿膠6 g，生姜6 g ，法半夏6 g，桃仁15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，生甘草6 g。10劑，水煎服。 患者14天切口愈合，大便成形。隨訪(fǎng)至今再未復(fù)發(fā)。

按：本案患者肛周腫塊月經(jīng)期增大、疼痛；小便清，大便稀爛、不成形，月經(jīng)期較怕冷，月經(jīng)量多，有瘀塊。唇色暗，舌體胖大，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)。肛周外觀(guān)可見(jiàn)3點(diǎn)位包塊，約2 cm×2 cm，質(zhì)硬，輕壓痛。均屬腎陽(yáng)不足，瘀血停滯之證，故考慮溫經(jīng)湯合桂枝茯苓湯加減溫腎壯陽(yáng)、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)治療。