沈志豪 宋偉 吳素娟 易紅良 楊軍 李吉平

聲帶良性增生性病變引起的發(fā)聲障礙是耳鼻咽喉科的常見病和多發(fā)病，喉顯微手術(shù)是其主要治療方法之一，目前主要的手術(shù)方式是全身麻醉支撐喉鏡下輔以顯微鏡進(jìn)行喉顯微手術(shù)，但在臨床中，有少數(shù)患者由于門齒、下頜、頭頸部解剖及病理等方面的原因，在插入傳統(tǒng)支撐喉鏡時(shí)不能顯露聲門而無法完成手術(shù)。2014年7月～2018年1月應(yīng)用自制弧形支撐喉鏡及手術(shù)器械對(duì)常規(guī)支撐喉鏡下無法暴露聲門的聲帶病變患者進(jìn)行了喉顯微手術(shù)，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2014年7月～2018年1月共7例常規(guī)支撐喉鏡下聲門無法暴露的患者，男6例，女1例；年齡23～67歲，平均42.9±15.2歲；病程3個(gè)月～5年，平均36.1±22.7月；其中廣基型聲帶息肉5例，聲帶囊腫1例，聲帶不典型增生1例，均經(jīng)術(shù)后病理檢查明確診斷；聲門暴露困難的原因：小下頜伴牙列不齊3例，強(qiáng)直性脊柱炎2例，頸椎外傷術(shù)后1例，原發(fā)性醛固酮增多癥合并巨大聲帶息肉泌尿外科側(cè)臥體位手術(shù)中1例。

1.2術(shù)前間接喉鏡檢查及困難氣道分級(jí) 除1例泌尿科手術(shù)病例外，另6例患者術(shù)前均采用間接喉鏡檢查，按照Yamamoto預(yù)測(cè)困難氣道的分級(jí)方法[1]將檢查結(jié)果分為4級(jí)，1級(jí)：可窺見聲門全部；2級(jí)：僅見聲門后聯(lián)合；3級(jí)：僅見會(huì)厭；4級(jí)：看不到任何喉結(jié)構(gòu)；3、4級(jí)預(yù)測(cè)為有支撐喉鏡聲門暴露困難可能。本組3例小下頜患者術(shù)前均評(píng)估為4級(jí)，3例頸椎疾病的患者評(píng)估為3級(jí)。

1.3自制弧形支撐喉鏡及手術(shù)器械 自制弧形支撐喉鏡及配套器械見圖1，自制支撐桿見圖2。

圖1 自制弧形支撐喉鏡及配套器械圖2 自制支撐桿

1.4手術(shù)方法 全部病例均于全身麻醉后進(jìn)行手術(shù)。小下頜伴牙列不齊的3例患者均因術(shù)中常規(guī)支撐喉鏡無法暴露聲門而改用自制弧形支撐喉鏡完成手術(shù)，術(shù)中體位為去枕仰臥自然體位，無需墊肩頭后仰；另2例強(qiáng)直性脊柱炎和1例頸椎外傷術(shù)后的患者直接運(yùn)用自制弧形支撐喉鏡進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中去枕仰臥自然體位，無需墊肩及頭后仰，其中1例患者因頸椎強(qiáng)直無法去枕平臥，則給予適當(dāng)高度的枕頭后讓患者維持其平時(shí)仰臥狀態(tài)；1例原發(fā)性醛固酮增多癥患者則保持泌尿外科腎上腺瘤腹腔鏡手術(shù)的特殊側(cè)臥體位。在電子喉鏡監(jiān)視下7例患者均用自制弧形支撐喉鏡沿氣管插管插入達(dá)聲門，暴露聲帶病灶，應(yīng)用自制支撐桿或直接由助手固定喉鏡，并調(diào)節(jié)顯像系統(tǒng)至最清晰放大狀態(tài)，應(yīng)用相匹配的弧形手術(shù)器械完成手術(shù)。術(shù)后均應(yīng)用地塞米松10 mg加生理鹽水100 ml，1 次/天，靜脈點(diǎn)滴3天，聲休2周。

1.5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)查電子喉鏡，以聲帶運(yùn)動(dòng)、形態(tài)、閉合度以及發(fā)聲的主觀感覺效果作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)聲音恢復(fù)正常，聲帶無明顯充血，邊緣光滑，聲門閉合好，患者對(duì)聲音滿意；好轉(zhuǎn)：聲嘶較前明顯改善，術(shù)側(cè)聲帶邊緣略腫脹粗糙，患者對(duì)聲音欠滿意；無效：聲嘶無明顯改善，患側(cè)聲帶邊緣粗糙，閉合欠佳，息肉殘留或仍有突起，患者對(duì)聲音不滿意，有咽異物感[2]。

2 結(jié)果

7例患者均一次順利完成手術(shù)，隨訪3個(gè)月，7例患者均為治愈。1 例小下頜患者由于術(shù)中多次努力嘗試傳統(tǒng)直接喉鏡插入而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)了舌腭弓挫裂傷及舌體麻木感，經(jīng)藥物治療2周后緩解，其余 6 例均無腭弓、咽壁、牙齒損傷及舌體感覺異常，無復(fù)發(fā)及聲帶粘連、喉狹窄發(fā)生。

3 討論

聲帶良性增生性病變的喉顯微手術(shù)中需充分暴露病變，以便在顯微鏡下完整切除病變以達(dá)到良好的發(fā)聲效果[3]。常規(guī)的顯微支撐喉鏡下手術(shù)并不能適合所有患者[4，5]，一旦遇到一些肥胖、喉體高、門齒長、頸粗短、小下頜或頸椎病等疾病的患者，術(shù)中往往聲門暴露困難，即使通過助手協(xié)助努力完成手術(shù)，術(shù)后常常會(huì)引起患者腭弓挫傷、舌體疼痛麻木，上切牙脫落、喉水腫等不同的并發(fā)癥[6，7]；并且有一部分插管極困難的患者即使努力后也仍然無法完全暴露聲帶病變，因此，有學(xué)者運(yùn)用支撐喉鏡聯(lián)合纖維喉鏡摘除暴露困難的聲帶息肉[8]；也有學(xué)者報(bào)道使用 30° 鼻內(nèi)鏡下摘除支撐喉鏡暴露困難的聲帶息肉[9]。然而，以上兩種方法還是可能會(huì)遇到無法暴露聲門的患者，而且，有少數(shù)患者，比如：頸椎病、頸項(xiàng)僵硬、頸椎結(jié)核病等患者，對(duì)于直接喉鏡手術(shù)是禁忌癥。國內(nèi)學(xué)者分析了上千例支撐喉鏡下手術(shù)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)支撐喉鏡手術(shù)中聲門無法暴露的發(fā)生率約為1.88%[7]，究其原因多為患者咽喉頭頸部解剖或疾病的因素導(dǎo)致無法完全暴露聲門及病灶[10]。

為了對(duì)聲門暴露困難的患者順利進(jìn)行喉顯微手術(shù)，本研究采用自制弧形支撐喉鏡為該類患者進(jìn)行手術(shù)，其符合人體咽喉部正常的弧形結(jié)構(gòu)，并設(shè)計(jì)了相應(yīng)的管道使其可以搭配高清電子喉鏡系統(tǒng)，采用了懸掛、支撐兩用手柄,在術(shù)中用于固定喉鏡，且自制弧形喉鏡鏡體上設(shè)計(jì)了引鉗槽及配套的手術(shù)器械，便于順利導(dǎo)入喉鉗完成手術(shù)。文中7例聲門暴露困難的患者中，1例小下頜患者術(shù)中曾努力多次嘗試了常規(guī)直接喉鏡加帶角度的鼻內(nèi)鏡暴露聲門，最終挫傷了舌腭弓仍然無法暴露聲門，后通過自制的弧形喉鏡及其配套器械在未增加任何損傷的前提下順利完成手術(shù)。3例頸椎疾病的患者術(shù)中均以自然仰臥位順利完成了手術(shù)操作；1例原發(fā)性醛固酮增多癥合并巨大聲帶息肉的患者，在泌尿科特殊側(cè)臥體位手術(shù)中，無支撐固定條件，依靠助手單手握持喉鏡協(xié)助術(shù)者也順利完成了手術(shù)，且均未發(fā)生并發(fā)癥。

自制弧形支撐喉鏡的弧形符合人體咽喉的自然結(jié)構(gòu)，無需過多撐開口咽部，故術(shù)中通常沿咽喉腔放入喉鏡固定即可，前期我們用弧形喉鏡通過對(duì)99例聲門暴露困難的患者研究發(fā)現(xiàn)，其用來固定自制弧形支撐喉鏡的反作用力連同喉鏡本身的重量僅300克左右[11]，因此手術(shù)中依靠支撐架的作用可大幅降低，適合一些特殊體位的患者。另外由于在插入喉腔并固定時(shí)避免了對(duì)門齒的大力支撐及對(duì)舌根、扁桃腺、舌腭弓的壓迫，從而避免了對(duì)以上結(jié)構(gòu)的損傷；同時(shí)亦避免了擠壓舌根刺激迷走神經(jīng)造成心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生心動(dòng)過緩的可能，從而降低了手術(shù)的危險(xiǎn)性。由于自制弧形喉鏡厚度為2 cm左右，不需要像直接喉鏡一樣用力撐開下頜，只需要開口2 cm即可放入喉鏡，故對(duì)患者開口度要求不高，對(duì)于顳頜關(guān)節(jié)疾病的患者亦可順利操作。

綜上所述，新型自制弧形支撐喉鏡及其配套的手術(shù)器械對(duì)于傳統(tǒng)支撐喉鏡聲門暴露困難的患者進(jìn)行喉顯微手術(shù)具有較好的安全性及有效性[11]，值得臨床推廣應(yīng)用。