李芮 邱建新

正常人的雙耳聽力是通過總和雙耳和聲信號在雙耳之間的時間差和強度差的方式來提高聽力[1]。雖然雙側人工耳蝸植入在噪聲環(huán)境下的言語識別能力和聲音定位能力等方面已經(jīng)顯示出顯著的益處[ 2～5 ]，但并不是每個雙耳嚴重聽力損失的患者都能進行雙側人工耳蝸植入，一方面是由于經(jīng)濟原因，另一方面也有第二個植入體的益處不確定性的原因。 Ramos-Macías等[6]和 Kühn-Inacker等[2]的研究表明，同期和短間隔分期人工耳蝸植入患者在安靜和噪聲環(huán)境中的言語識別能力都要好于單側和長間隔分期植入者；短間隔雙側植入患兒能更容易和更快地獲得雙耳整合和信息使用能力，因此推薦兒童患者應行同期植入或短間隔(小于12個月)分期植入人工耳蝸。 鑒于我國的國情，大多數(shù)家庭選擇首先行單側人工耳蝸植入，多年以后經(jīng)濟條件許可的情況下，才能再次行對側人工耳蝸植入。因此，本研究通過探討分期植入間隔時間大于12個月的語前聾患兒，分期雙側植入人工耳蝸后較單側植入時的單耳聽力是否有顯著的改善，以期為我國錯過最佳分期植入間隔時間的語前聾患兒行第二次人工耳蝸植入提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取40例于2014～2015年間在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院進行第一次人工耳蝸植入的語前聾患兒，其中20例于2016～2017年間再次行對側人工耳蝸植入(A組)，另20例單側人工耳蝸植入患兒為B組。40例患者均為重度-極重度感音神經(jīng)性聾且佩戴助聽器效果不佳，均無聽神經(jīng)病、嚴重內耳畸形，腦白質病變等。40例患者術前從希-內學習能力、格雷費斯智力測驗、克氏孤獨癥行為量表、Rutter兒童行為問卷[7]四個方面進行測驗，兩組患兒的學習能力及精神行為無明顯差異。所有研究對象的人工耳蝸植入手術均由同一術者完成，術后均無嚴重并發(fā)癥。40例患者首次植入的年齡為1～5歲，平均2.55±1.22歲，A組20例患者兩次植入間隔時間均大于12個月，時間12～34個月，平均間隔時間為23.7±6.33個月。術后一個月開機，調試完成后每日佩戴人工耳蝸時間超過8小時，第一次植入術后聽覺言語康復均以康復中心為主，家庭康復為輔，第二次植入術后均以家庭康復為主。

1.2研究方法 采用言語空間特性父母版(the speech,spatial and qualities of hearing scale-parent's version,SSQ-P)、聽覺行為分級-Ⅱ(categories of auditory performance-Ⅱ,CAP-Ⅱ)兩個量表，首先對40例患兒第一次人工耳蝸植入術后2年(T1)的空間聽力、聽覺及言語能力等方面進行評估；在A組20例患兒完成對側人工耳蝸植入術后1年時(T2)，再對40例患兒進行第二次評估。

1.2.1SSQ-P量表評估 Galvin等[8]為了評估患兒分期雙側植入人工耳蝸后第二個植入體所帶來的累加效益，修改了SSQ量表，變更為患兒版、父母版、教師版三個版本?；純喊娴淖钚∵m用年齡為11歲，父母版(SSQ-P)和教師版的最小適用年齡為5歲。本文研究對象的年齡和康復條件均符合父母版的問卷要求，其中SSQ-P包括言語感知、空間聽力以及其他聽力特性三個部分，言語感知部分主要涉及安靜環(huán)境下的言語感知、背景噪聲環(huán)境下的言語感知、多語言環(huán)境中的言語感知等；空間聽力部分主要涉及安靜環(huán)境下的聲源定位、噪聲環(huán)境下的聲源定位等；其他聽力特性主要涉及類似聲音的識別、對音樂片段的分辨、對音色的區(qū)分等。該問卷涉及的每個方面都有其相對應的問題，每個問題的最高分為10分，表示完全可以做到，最低分為0分，表示完全不能做到；得分越高，說明效果越好。

1.2.2CAP-Ⅱ評估 CAP-Ⅱ通過評估患者對環(huán)境聲音的反應、是否需要讀唇語以及復雜環(huán)境下對話情況等10個等級來評估患者術后的聽覺行為能力，該量表最初由美國印第安那醫(yī)學院Robbins等[9]在1991年設計完成。具體見表1：

表1 CAP-Ⅱ分級標準

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS16.0處理數(shù)據(jù)，采用兩獨立樣本均數(shù)比較的t檢驗分別對兩組患者T1期和T2期的CAP-Ⅱ分級和SSQ-P量表的言語感知、空間聽力以及其他聽力特性的測試結果進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1兩組患兒兩次評估的CAP-Ⅱ分級及SSQ-P得分比較 第一次人工耳蝸植入術后(T1)，兩組的SSQ-P得分和CAP-Ⅱ分級相近，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。第二次評估(T2)結果顯示，B組T2期CAP-Ⅱ分級及SSQ-P得分較T1期無明顯變化，但A組T2期CAP-Ⅱ分級及SSQ-P得分較T1期顯著增加，且A組T2期SSQ-P得分、CAP-Ⅱ分級均明顯高于B組，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者兩次評估的CAP-Ⅱ分級和SSQ-P各項得分(分，

注：*與B組同一時間評估結果相比，P<0.05

2.2兩組患兒聽覺言語康復效果 患者第二次人工耳蝸植入術后一年隨訪時，所有患者均就讀于普通學校，A組中17人學習成績中等或中等偏下，2人成績落后，1人成績優(yōu)秀，6人喜歡聽音樂；B組患者中18人成績落后，2人成績中等或中等偏上。

3 討論

雙耳聽覺正常時，除了能聽見聲音，還能判斷出聲音的來源方向，且能在嘈雜環(huán)境中聽清楚需要得到的信息。越來越多的研究表明，第二側人工耳蝸植入術后，患者的聲源定位能力和噪聲環(huán)境下的言語識別率明顯提高。Storm-Roum等[10]提出，第二次植入術后24個月時，患者的空間聽力顯著提高，分期植入的間隔時間和第一次植入時的年齡對患者術后的空間聽力影響較小，但是佩戴單側人工耳蝸的經(jīng)驗對第二次植入術后的空間聽力有益。分析其原因可能是患者已經(jīng)適應了單耳聽力，雖然非植入耳存在一定時間的聽覺剝奪，但聽覺中樞并沒有停止發(fā)展，當恢復雙耳聽覺時，患者可以很快適應周圍的環(huán)境；并且，單耳聽覺患者可以通過頻譜信號和近端刺激強度[11]來完成聲源定位。另外，Storm-Roum等[10]還發(fā)現(xiàn)短間隔分期植入人工耳蝸的患者的言語識別率更好，但未明確指出間隔多長時間就不再有增益。Scherf等[12]研究表明，雙側人工耳蝸植入可以提高患者在安靜和噪聲環(huán)境下的言語識別率。Godar等[13]研究的10例兒童在佩戴雙側人工耳蝸12個月后，聲源定位能力明顯提高。 Steffens等[4]研究顯示，20例分期雙側人工耳蝸植入患者在噪聲環(huán)境下的言語識別率顯著提高。

MacKeith等[14]提到，雙耳聆聽的巨大優(yōu)勢包括：①消除頭影效應；②雙耳抗噪效應；③雙耳總和效應；④雙耳融合效應；⑤雙耳定位效應；⑥避免聽覺剝奪。雙耳無殘余聽力的語前聾患兒植入雙側人工耳蝸后聽力可接近正常。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒單側人工耳蝸植入后(T1期)CAP-Ⅱ分級、SSQ-P各項得分均無明顯差別，而A組患兒在對側植入人工耳蝸1年后(T2)，安靜環(huán)境和噪聲環(huán)境下的空間聽力、言語感知、其他聽力特性得分和CAP-Ⅱ分級均明顯提高，且T2期A組得分明顯高于B組，而B組患兒各項得分較1年前無明顯提高，原因可能是兩組患兒仍處于言語發(fā)育期，隨著年齡增長和康復培訓時間延長，單耳聽覺能力有所提高；但雙耳聆聽所帶來的增益很難通過學習來彌補，尤其是在信噪比較高的環(huán)境下，能明顯感受到雙耳聽覺消除頭影效應和降噪效應的存在。多數(shù)學者建議雙耳重度-極重度感音神經(jīng)性聾的語前聾患兒行人工耳蝸植入應同期雙耳植入或小于12個月的短間隔植入，但是本研究發(fā)現(xiàn)，有一定單耳聽覺經(jīng)驗的患者，即使錯過了最佳間隔時間，對側植入后仍然可以獲得增益，只是第二次植入耳因有一定時間的聽覺剝奪現(xiàn)象，需要一個重新激活功能的過程，中樞聽覺系統(tǒng)對聲音的識別功能也需要一段時間恢復。有學者[15]指出,雙耳聽覺效應不僅與各耳單獨聽力有關，更重要的是與聽覺中樞的整合功能有關，而這一功能是后天獲得的，可塑的，所以雙耳聽覺效應的重建需要一個重新學習和適應的過程。

綜上所述， 雙側人工耳蝸植入較單側人工耳蝸植入可獲得更好的聽覺效果，長間隔(間隔時間大于12個月)分期雙側植入人工耳蝸的語前聾患兒第二次術后聽覺效果仍然可明顯提高，短期內患者的空間聽力改善最明顯。