趙瑞敏 黃健華 朱云 曹亞莉 李宏慧 李化靜 張婷

近年來，我國甲狀腺疾病發(fā)病率逐漸增高，其中甲狀腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1，2]。越來越多的患者需進(jìn)行甲狀腺手術(shù)治療，但甲狀腺手術(shù)后許多患者在無明顯聲帶麻痹的情況下仍然出現(xiàn)嗓音異常，如：持續(xù)的吞咽疼痛、聲音嘶啞、音調(diào)降低、發(fā)聲易疲勞等，對患者生活質(zhì)量造成了一定的影響。Kaushal等[3]報道甲狀腺術(shù)后有47%的患者嗓音客觀聲學(xué)檢測無異常，17%的患者結(jié)果變差。如何及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺部分或全切除術(shù)后患者嗓音異常及原因，及時給予相應(yīng)的治療有著重要意義。本研究擬通過觀察甲狀腺部分或全切除術(shù)后患者術(shù)前1天、術(shù)后1周及1月的嗓音主客觀分析結(jié)果，探討甲狀腺不同手術(shù)方式對患者嗓音的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2017年1月～2017年8月經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并行甲狀腺部分或全切除手術(shù)的325例患者(手術(shù)組)為研究對象，其中男94例，女231例，年齡17～78歲，中位年齡46.8歲。選取同期住院的腮腺手術(shù)患者作為對照組，共45例，其中男34例，女11例，年齡8～81歲，中位年齡48.8歲。術(shù)前兩組所有患者均無既往頭頸部手術(shù)史和外傷史，無近期聲音嘶啞。

按手術(shù)方式將手術(shù)組患者進(jìn)行分組：1組為行甲狀腺單側(cè)葉切除術(shù)者(81例)，2組為行甲狀腺單側(cè)葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)者(51例)，3組為行甲狀腺近全切或全切術(shù)者(40例)，4組為行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)者(153例)。

1.2研究方法 所有患者均在術(shù)前1天及術(shù)后1周、1個月行頻閃喉鏡檢查評估聲帶運(yùn)動情況并完成嗓音障礙指數(shù)問卷(VHI)調(diào)查，由三名?？漆t(yī)師采用嗓音主觀感知評價的GRBAS分級和計算機(jī)嗓音分析軟件(XiON)進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析。

1.2.1頻閃喉鏡檢查 兩組對象分別于術(shù)前、術(shù)后1周、1個月行頻閃喉鏡(德國XiON)檢查，觀察聲帶運(yùn)動、形態(tài)及色澤，確診有無聲帶麻痹、聲帶松弛及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等。

1.2.2VHI量表調(diào)查 采用VHI-10[ 4～7]評估嗓音異常對患者生活質(zhì)量的影響，分為:生理(phy sical,P)、功能(functional, F)和情感(emotional, E)3 部分,每部分包括 10 個問題條目, 患者對每個問題進(jìn)行打分,相應(yīng)選項分別代表該感受發(fā)生的頻度，“無”為0分，“很少”為1分，“有時”為2分，“經(jīng)常”為3分，“總是”為4分；每一部分的分?jǐn)?shù)即 10 個條目得分的總和,范圍為0～40分, 總分為3部分總和, 范圍為0～120 分；某一方面分?jǐn)?shù)越高,說明嗓音障礙對患者這一方面影響越大,總分越高說明患者對自己發(fā)音障礙主觀評估越嚴(yán)重 。以總分≥1分認(rèn)為有發(fā)音障礙臨床意義，最終以總分≥1分的患者例數(shù)作為組間比較。

1.2.3GRBAS分級 采用日本言語語音學(xué)會提出的 GRBAS 分級標(biāo)準(zhǔn)[ 8～10], 對受試者發(fā)聲質(zhì)量進(jìn)行主觀感知評估，以總嘶啞度 G(grade)對嗓音總體異常程度進(jìn)行分級，0級為正常，1級為輕度異常，2級為中度異常，3級為重度異常；均以同樣的內(nèi)容和方式進(jìn)行病史詢問, 受試者以最自然的音調(diào)和音量回答,在環(huán)境噪聲小于45 dB A的檢查室里, 由3名從事嗓音醫(yī)學(xué)的專業(yè)人員分別評級后,再進(jìn)行平均分級；平均分值≥1分認(rèn)為有嗓音異常臨床意義，最終以平均分≥1分的患者例數(shù)作為組間比較。

1.2.4嗓音聲學(xué)分析 采用嗓音分析軟件(XiON)測試。在環(huán)境噪聲小于45 dB A的隔聲室內(nèi)進(jìn)行，患者取端坐體位，麥克風(fēng)距口約15 cm，保持口與麥克風(fēng)在同一條直線，再以自然舒適狀態(tài)發(fā)持續(xù)平穩(wěn)的元音/a/，測試患者的最長發(fā)聲時間，從聲樣中選取相對平穩(wěn)的3秒嗓音信號輸入計算機(jī)語音分析系統(tǒng)進(jìn)行分析，重復(fù)測試3次，取平均值；分析基頻(F0)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、最長發(fā)聲時間(MPT)等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的主要臨床癥狀及手術(shù)組術(shù)后病理診斷 對照組患者術(shù)后主要癥狀為咽痛26.67%(12例)，音質(zhì)改變(主要表現(xiàn)為音色變差，響度降低)4.44%(2例)；手術(shù)組患者術(shù)后的主要癥狀為吞咽疼痛88.31%(287例)，音質(zhì)改變72.00%(234例)，發(fā)音易疲勞1.85%(6例)，聲音嘶啞1.54%(5例)，音調(diào)降低0.92%(3例)。

手術(shù)組術(shù)后病理診斷為良性病變108例(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫94例，Graves'病8例，橋本氏甲狀腺炎3例，高功能腺瘤1例，非典型腺瘤樣增生2例)，惡性病變217例(乳頭狀癌208例，濾泡狀癌2例，髓樣癌2例，淋巴瘤3例，未分化癌2例)。

2.2各組手術(shù)前后嗓音主、客觀檢測結(jié)果比較 術(shù)后4組患者中5例患者發(fā)生明顯聲音嘶啞，頻閃喉鏡證實為單側(cè)聲帶麻痹；3組中1例患者、4組中2例患者出現(xiàn)音調(diào)降低，頻閃喉鏡示單側(cè)聲帶張力減弱，聲門閉合不全，提示喉上神經(jīng)損傷；該8例患者的嗓音主、客觀檢測結(jié)果不納入整體分析，且該8例患者術(shù)后一個月嗓音主、客觀檢測指標(biāo)均未恢復(fù)正常。

手術(shù)組所有患者術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)并加以保護(hù)，除上述8例外，余317例術(shù)后頻閃喉鏡檢查均未發(fā)生聲帶麻痹。其中1組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1月VHI評分、GRBAS分級及嗓音聲學(xué)分析各項指標(biāo)對比均無明顯變化(P>0.05)；2組及3組患者術(shù)后1周VHI評分、GRBAS分級較術(shù)前均上升、F0均降低(P<0.05)，而jitter、shimmer、MPT與術(shù)前比較無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1月VHI評分、GBRAS分級及嗓音聲學(xué)分析各項指標(biāo)與術(shù)前對比無明顯差異；4組患者術(shù)后1周VHI評分、GRBAS分級、F0、jitter、shimmer、MPT與術(shù)前比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，術(shù)后1月各項指標(biāo)均恢復(fù)正常(表1)。

表1 對照組及各手術(shù)組術(shù)前、術(shù)后嗓音分析結(jié)果比較

注：*與術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

甲狀腺手術(shù)后許多患者在無明顯喉返或喉上神經(jīng)損傷的情況下仍然出現(xiàn)嗓音異常，主要表現(xiàn)為咽痛、音質(zhì)改變、聲音嘶啞、音調(diào)降低、發(fā)音易疲勞等?？赡芘c某些原因有關(guān)，如：麻醉插管引起的聲帶水腫及張力下降、聲帶創(chuàng)傷性炎癥等，該類損傷患者主要表現(xiàn)為咽喉疼痛或短時聲嘶。本研究中，對照組患者術(shù)后的主要表現(xiàn)為吞咽疼痛，可能與之有關(guān)；其他的原因，如：術(shù)中環(huán)甲肌損傷、手術(shù)使頸前帶狀肌暫時性功能障礙或氣管活動受限而影響喉的垂直運(yùn)動，以及嚴(yán)重的頸部瘢痕收縮影響喉肌功能等[11～13]，這些因素均有可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嗓音障礙。從文中結(jié)果看，手術(shù)組中隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大，患者術(shù)后嗓音主客觀檢測指標(biāo)異常的發(fā)生率也隨之增加，尤其是需要過多解剖喉返神經(jīng)的操作術(shù)式對術(shù)后嗓音的影響更大，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的2組和4組患者喉返神經(jīng)的暴露明顯高于單純行甲狀腺腺葉切除的患者，且手術(shù)時間延長，氣管壁受到干擾的幾率增加，術(shù)后引起的咽喉部疼痛不適、咳嗽等癥狀增加，故導(dǎo)致患者術(shù)后1周嗓音主客觀檢測指標(biāo)異常；行單側(cè)甲狀腺腺葉切除的1組患者手術(shù)后1周、1月與術(shù)前比較嗓音客觀聲學(xué)指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，行甲狀腺全切或近全切的3、4組患者，因其喉返神經(jīng)及氣管壁的暴露增加，手術(shù)時間相對延長，術(shù)后1周內(nèi)患者部分嗓音聲學(xué)指標(biāo)未恢復(fù)正常，而術(shù)后1月各項嗓音聲學(xué)指標(biāo)均可完全恢復(fù)，這與文獻(xiàn)報道[11、14、15]在甲狀腺術(shù)后早期部分患者的 F0降低，術(shù)后15天～6個月后可恢復(fù)正常相符。

雖然甲狀腺術(shù)中無明顯喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后電子喉鏡檢查未見聲帶麻痹及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，但行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時可能有喉返神經(jīng)小分支損傷[16,17]，也可能是術(shù)中甲狀腺腫瘤的粘連等導(dǎo)致環(huán)甲肌的損傷或喉上神經(jīng)外支輕微受損致環(huán)甲肌功能障礙等[18]，以及術(shù)中顯露喉返神經(jīng)時間過長，對其干擾過大使神經(jīng)水腫較嚴(yán)重，導(dǎo)致其支配功能減弱，這3種原因都會導(dǎo)致聲帶振動減弱、聲帶緊張度和張力下降，致患者術(shù)后音調(diào)降低，故嗓音聲學(xué)分析結(jié)果顯示F0值降低[19]。另外，氣管插管可引起聲帶黏膜輕度水腫或充血，但在沒有明顯影響聲帶活動時，電子喉鏡檢查常無明顯異常，且氣管插管后可能造成的聲帶腫脹可在1周內(nèi)恢復(fù)。

綜上所述，甲狀腺切除術(shù)中即使無喉神經(jīng)損傷，術(shù)后患者也可能會出現(xiàn)各種嗓音異常， 嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)也可能會出現(xiàn)不同程度的動態(tài)改變，隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大，對患者語音及嗓音產(chǎn)生影響的可能性也隨之增大，術(shù)后1周內(nèi)某些嗓音主客觀分析指標(biāo)會出現(xiàn)異常，但術(shù)后1個月各項指標(biāo)均可恢復(fù)正常，可見在喉返神經(jīng)無損傷的前提下行甲狀腺手術(shù)對患者語音及嗓音的影響是可逆的。而對于有喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷的患者，術(shù)后患者的嗓音異常在短期內(nèi)是不可逆的，因此，對于復(fù)雜的甲狀腺手術(shù)，術(shù)中行喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)功能的監(jiān)測是非常必要的，有利于術(shù)者術(shù)中更好的保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)，更準(zhǔn)確地評價術(shù)后患者出現(xiàn)語音和嗓音問題的預(yù)后，以便及時給予患者更準(zhǔn)確的治療。